Энциклопедия физического развития ребенка
СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ
СЕМИОТИКА АРТРОПАТИИ.
Артропатия — это вторичное поражение суставов на фоне различных патологических процессов. Может быть как воспалительного, так и дегенеративно-дистрофического характера. Общими отличительными особенностями артропатий являются асимметричность поражения, наличие параллелизма клиники суставного синдрома с клиникой основного заболевания, положительная динамика на фоне лечения основного процесса, скудность рентгенологической картины (отсутствие узор, сужения суставной щели, признаков анкилоза).Артропатий могут встречаться при системных васкулитах -узелковом периартериите, болезни Кавасаки, синдроме Такаясу, аллергическом ангиите (гранулематозе Черджа-Страусса), гранулематозе Вегенера и др.
Узелковый периартериит кроме суставного синдрома характеризуется наличием поверхностных периферических асимметричных некрозов на коже рук и ног (пальцах, подошвах), сухой гангрены пальцев конечностей. Часто наблюдаются поражения почек, мышц, плотный ограниченный отек кистей и стоп.
При болезни Кавасаки, которой чаще страдают дети младшего возраста (слизисто кожный лимфожелезистый синдром), на фоне лихорадки, увеличения шейных лимфоузлов, эритематозных высыпаний на коже, поражения слизистых оболочек в виде конъюнктивита, стоматита возникают уплотнение и отек кистей и стоп, причем подлежащие ткани приобретают деревянистую плотность (с последующим шелушением кожи), развиваются явления артрита или артралгический синдром. У ребенка отмечаются трещины на губах, в углах рта, малиновый язык. В крови отмечаются повышение СОЭ, выраженный лейкоцитоз, тромбоцитоз. На ЭКГ обнаруживаются изменения сегмента ST, характерные для кардита. При УЗИ сердца выявляются аневризмы коронарных сосудов.
К редким формам артериитов, которые часто протекают с болями в суставах, относится синдром Такаясу (болезнь отсутствия пульса). При этой болезни наблюдаются лихорадка, миалгии, артралгии, повышенная утомляемость. Часто развиваются явления выпотного плеврита. При осмотре больного обращают на себя внимание отсутствие пульса на крупных сосудах, уплотнение их стенок, наличие шумов над сонными и бедренными артериями. Болеют чаще девочки в возрасте 9—10 лет.
Артропатия может иногда наблюдаться при гранулематозе Черджа-Страусса — заболевании, развивающемся у детей с отягощенным аллергоанамнезом (вазомоторный ринит, бронхиальная астма). В основе его лежит гранулематозное воспаление сосудов мелкого и среднего калибра. Диагностируется, когда у пациента, имеющего отягощенный аллергоанамнез, появляется высокая эозинофилия в периферической крови в сочетании с системным заболеванием. При этом отмечается полиорганность поражения. В легких выявляются узелковые инфильтраты без распада на фоне диффузного интерстициального поражения легочной ткани. Констатируются увеличение печени и селезенки, наличие подкожных узелков, петехий, инфарктов кожи, а также болевой абдоминальный синдром с меленой. Диагноз подтверждается результатами биопсии пораженных тканей.
Болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит) — системное поражение сосудов с преимущественной локализацией в коже, суставах, брюшной полости. Средний возраст, в котором возникает заболевание, — 4 года. Суставной синдром характеризуется вовлечением в процесс крупных суставов. Боли летучего характера, визуально определяются симметричность поражения, припухлость и дефигурация суставов. Основное проявление болезни — мелкоточечные геморрагические высыпания на коже голеней, бедер, разгибательных поверхностях суставов и реже — на туловище. Высыпание начинается по макуло-папулезному или уртикарному типу. Для картины крови характерны лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышенная СОЭ. Сходную клиническую симптоматику дает и гранулематоз Вегенера. В диагностике васкулитов используется определение антител против лизосомальных ферментов нейтрофилов.
Аллергическая артропатия — это развитие суставного синдрома на фоне аллергических заболеваний (например, в результате непереносимости ребенком некоторых лекарственных средств, при сывороточной болезни), которое связано с моментом введения этих лекарственных аллергенов в организм ребенка или же происходит через несколько дней после этого. У больного могут отмечаться другие проявления аллергии. Часто бывают кожные сыпи (крапивница), лихорадка, бронхообструктив-ный синдром, лимфаденопатия. В крови выявляются эозинофилия, гипергаммаглобулинемия, антитела класса IgG к гетерологичному белку («обратимые гетерофилы»), часто обнаруживаются плазматические клетки. Положительная динамика отмечается при проведении десенсибилизирующей терапии.
Выделяются также туберкулезно-аллергические артриты (артрит Понсе). Для них характерно упорное течение суставного синдрома на фоне проводимой противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии. Микобактерии туберкулеза из синовиальной жидкости не высеваются.
Артропатия при саркоидозе сочетается с такими проявлениями, как узловатая эритема, поражения глаз (конъюнктивит, поражение слезной железы) и лихорадка. В процесс вовлекаются голеностопные и коленные суставы. На рентгенограмме органов грудной клетки выявляется увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Триада симптомов — артрит, узловатая эритема, двусторонняя лимфаденопатия узлов корней легких — у больных с саркоидозом носит название синдрома Лофгрена.
Поражение позвоночника, пояснично-крестцовых сочленений, крупных суставов (тазобедренного, коленных, локтевых, плечевых) характерно для бруцеллеза — острого инфекционно-аллергического заболевания. Источником инфекции является домашний скот (коровы, козы, свиньи), заражение происходит при прямом и непрямом контакте с заболевшим животным или воздушно-капельным путем. Наблюдаются два годовых подъема заболеваемости — весной и летом. Типичны артралгии и миалгии по ночам. Боль в суставах сопровождается скованностью, ограничением движений в позвоночнике и пораженных суставах. Выражены пери- и параартритические явления. Свойственна пестрота симптоматики. Больные дети жалуются на повышение температуры тела, потливость, ознобы, недомогание. Во время осмотра определяются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, невриты, плекситы, орхиты и др. При рентгенографии выявляются остеопороз, склерозирование, сужение суставных щелей. При поражении позвоночника с развитием спондилита (чаще в поясничном отделе позвоночника — 3—4-й поясничные позвонки, реже в шейном отделе) на рентгенограмме регистрируются мелкоочаговые зоны деструкции (3—4 мм), которые располагаются в поверхностных участках тел позвонков, ближе к дискам. Очаги эти имеют склонность к слиянию с развитием краевых изъянов.
При болезни Лайма (боррелиозе Лайма) — трансмиссивном инфекционном заболевании, вызываемом спирохетой Borrelia burgdorferi, передаваемом при укусе иксодового клеща, — артралгии имеют транзиторный характер, сопровождаются кожными высыпаниями (эритематозными, кольцевидными). Кроме этого наблюдаются расстройства нервной системы в виде менингита, двигательного или чувствительного радикулоневрита, энцефалита, неврита черепных нервов (особенно паралич Белла).
Также нарушается деятельность сердца (блокады на фоне кардита). Истинный асимметричный олигоартрит крупных суставов, особенно коленных, как правило, развивается примерно через 6 мес после начала заболевания, в 3-й его стадии. В этой же стадии наблюдается хронический атрофический акродерматит, характеризующийся синюшностью, припухлостью кожи в месте поражения с последующим формированием кожной атрофии. Для подтверждения диагноза используется метод иммуноферментного анализа с определением антител к боррелиям. Диагностические титры антител не определяются как минимум в течение 4-6 нед.
На фоне терапии таких заболеваний, как болезнь Лайма, сифилис, может развиваться реакция Герксгеймера-Яриша. Она обусловлена высвобождением эндотоксинов из разрушенных микроорганизмов, проявляется артралгиями, миалгиями, лихорадкой с ознобом.
Повышение температуры тела, миалгии, аллергические общие отеки и отеки лица, боли в животе и наличие сыпи на коже (симметричные высыпания розеолезно-папулезного характера), артралгии, а также анамнестические сведения (употребление в пищу мяса домашних или диких животных) позволяют заподозрить трихинеллез. Для картины крови характерны эозинофилия, лейкоцитоз, повышение активности альдолаз. Диагноз подтверждается серологически (реакциями непрямой гемагглютинации (РИГА), преципитации в капиллярах на холоде (РПКХ) и др.).
У детей старшего возраста краснуха и вакцинация против нее могут протекать с артралгиями или артритом. Установлению правильного диагноза помогают эпиданамнез, характерная макуло-папулезная краснушная сыпь, увеличение затылочных лимфоузлов. Симметричный полиартрит носит летучий характер, нередко развивается тендосиновит кистей рук с выраженным болевым синдромом (так называемый туннельный синдром запястья вследствие периартериита и тендосиновита). В синовиальной жидкости иногда обнаруживается вирус краснухи, повышено содержание лейкоцитов и белка.
Явления артрита могут сопровождать также такие инфекционные болезни, как эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз.
Артрит при эпидемическом паротите по своему характеру может напоминать ревматический (носит мигрирующий, летучий характер, может сопровождаться перикардитом). Но он чаще возникает у мальчиков старшего возраста, и важную роль в диагностике играют сведения о наличии эпидконтакта и повышение титров антител против вируса паротита.
Наличие мононуклеарных клеток в периферической крови, положительная проба Пауля—Буннелля и присутствие антител к вирусу Эпстайна-Барра, а также характерная клиническая картина (ангина, лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, кожная сыпь) позволяют диагностировать артрит при инфекционном мононуклеозе.
Артрит при ветряной оспе чаще развивается у маленьких детей одновременно с началом болезни или сразу после появления сыпи и носит быстро проходящий характер.
Менингококковый артрит может развиться примерно через 1 нед после диагностирования у ребенка менингококковой инфекции (уже на фоне антибактериальной терапии). Чаще страдают коленный сустав или одновременно несколько крупных суставов. Диагностике помогает характерная предшествующая клиника с кожной геморрагической сыпью, явлениями менингита.
При парвовирусной инфекции, инфекционной эритеме, или пятой болезни также могут поражаться суставы. В этом случае у детей суставной синдром возникает внезапно, характеризуется симметричностью поражения мелких суставов кистей и лучезапястных суставов, быстро проходит, не вызывает остаточных, деформаций и нарушения функции этих суставов. Артрит сопровождается «пылающим лицом» — на щеках возникают склонные к слиянию ярко-красные элементы. Диагноз устанавливается при обнаружении в сыворотке крови антител класса IgG к вирусу HPV.
Развитие тяжелых полиартритов возможно при альфа-вирусной инфекции (вирус Росс-Ривер, вирус Синдбис, вирус Майяро и др.), при этом преимущественно поражаются мелкие суставы кистей, лучезапястные, локтевые, коленные и голеностопные суставы. В большинстве случаев признаки поражения суставов претерпевают обратное развитие через 5—7 дн. Полиартриты сопровождаются лихорадкой и кожной сыпью. Заболевают чаще дети — выходцы из стран Азии, Африки, Филиппин, Южной Америки.
Суставной синдром в виде артралгий или артритов может проявляться при вирусных гепатитах (А, В, С, D и др.). Характеризуется острым началом, симметричностью поражения, утренней скованностью. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и коленные суставы. Возникает в продромальном периоде вирусного гепатита и реже наблюдается на фоне признаков поражения печени — гепатомегалии с развитием синдрома желтухи, диспептического синдрома, а также других проявлений малой печеночной недостаточности (рубиновые точки и сосудистые пятна на коже, геморрагии, «печеночные» ладони, спленомегалия, анемия). Из лабораторных показателей характерны билирубинемия, диспротеинемия за счет повышения гам-ма-глобулиновой фракции, повышение уровня тимоловой пробы, трансфераз (АлАТ, АсАТ), при гепатите В — сниженный уровень С3-компонента комплемента, циркулирующие иммунные комплексы, которые состоят из антител к HBsAg и комплемента, и др.
Артропатия возникает у подростков при болезни Кашина-Бека. Развитие ее связывают с употреблением в пищу хлеба, выпеченного из зерна, пораженного грибком. Суставной синдром может сопровождать ВИЧ-инфекцию. При наличии вируса иммунодефицита могут диагностироваться артралгии, синдром Рейтера, псориатический артрит, недифференцируемая спондилоартропатия, септические поражения суставов. Кроме того, при ВИЧ-инфекции может развиваться СПИД-ассоциированный артрит, который характеризуется выраженным болевым синдромом на фоне значительных нарушений функции коленных и голеностопных суставов. Но в синовиальной жидкости нет признаков воспалительной реакции. Чаще поражаются плечевые, локтевые, коленные и голеностопные суставы. В покое выраженность болевых ощущений уменьшается. Природа болевых суставных приступов — ишемия костей.
Явления артрита в сочетании с системными проявлениями колита (кровь в стуле, слизь, симптомы интоксикации, кожные проявления в виде узловатой или анулярной эритемы) встречаются при неспецифическом язвенном колите (НЯК), болезни Крона.
При болезни Крона артрит начинается остро и носит асимметричный, мигрирующий характер. Чаще протекает как олигоартрит периферических суставов (особенно часто поражаются коленный и голеностопный суставы). Явления артрита иногда предшествуют симптомам поражения кишечника. Длительность такого артрита 1—2 мес, затухает он самостоятельно, может сопровождаться явлениями афтозного стоматита, гангренозной пиодермией, острым увеитом, узловатой эритемой. При исследовании синовиальной жидкости выявляется нейтрофильный лейкоцитоз (содержание лейкоцитов до 50 000 на 1 мм3).
При неспецифическом язвенном колите клиника поражения суставов схожа с таковой при болезни Крона. Наряду с поражением коленных, голеностопных суставов часто в процесс вовлекаются тазобедренные суставы, а также развивается спондилит (сакроилеит).
Артропатия при целиакии (энтеропатия, вызванная непереносимостью белков злаков — пшеницы, ржи, овса) протекает на фоне симптомов поливитаминной недостаточности (сухость кожи, ангулярный стоматит, глоссит), исхудания, выраженного вздутия живота (явления псевдоасцита), задержки роста, безбелковых отеков и синдрома полифекалии. В 50 % случаев предшествует симптомам энтеропатии. Боли в костях и позвоночнике достаточно интенсивные. Суставной синдром протекает как симметричный полиартрит преимущественно крупных суставов (коленного, тазобедренного, плечевого). Иногда развиваются спонтанные переломы костей на фоне остеомаляции, обусловленной развившимся дефицитом витамина D, гипокальциемией. Аглютеновая диета позволяет полностью справиться с артритом.
К редкой патологии, сопровождающейся интермиттирующими аргралгиями, можно отнести болезнь Уиппла. Это системное заболевание, при котором больного беспокоят полиартралгии, при этом развиваются исхудание, диарея, синдром мальабсорбции, поражаются дыхательная и сердечно-сосудистая системы, отмечается увеличение периферических лимфоузлов, может развиться гиперпигментация кожи.
При сахарном диабете чаще всего встречаются артралгии в области суставов стоп (особенно первого пальца), иногда могут беспокоить боли в голеностопном и коленном суставах. При осмотре можно выявить невозможность полностью выпрямить пальцы рук (симптом «молящегося»). Болевой синдром обусловлен не только вовлечением в процесс опорно-двигательного аппарата, но и сосудистыми (микроангиопатия) и неврологическими нарушениями. На рентгенограмме выявляются остеопороз, склероз, деформация эпифизов, могут отмечаться краевые костные разрастания, явленна остеолиза.
Развитие артропатии возможно на фоне тиреотоксикоза или гипотиреоза. Боли в суставах усиливаются при физической нагрузке. В диагностике помогают другие проявления снижения или повышения функции щитовидной железы.
При гипотиреозе наблюдается преимущественное поражение крупных суставов, особенно коленных. Сопровождается феноменом Рейно, миалгиями, слабостью и скованностью проксимальных групп мышц. При рентгенологическом исследовании пораженных суставов патологических изменений не обнаруживается. Иногда гипотиреоз осложняется эпифизиолизом головки бедра. Это прогрессирующее смещение головки бедра (с наружной ротацией) в месте расположения эпифизарной ростковой пластинки. Отмечаются рецидивирующие или постоянные боли в тазобедренном, коленном суставах, бедре. Дети хромают, не могут произвести внутреннюю ротацию бедра, имеется сгибательная контрактура тазобедренного сустава.
При гиперпаратиреозе боли в костях и полиартралгии развиваются вследствие стимуляции резорбции костной ткани. На рентгенограмме определяются поднадкостничная, а затем подхрящевая и подсвязочная резорбция костной ткани, остеопороз, кальцификация мягких околосуставных тканей, лентовидный остеосклероз верхнего и нижнего края позвонка (рыбьи позвонки), резорбция трабекул костей свода черепа — рисунок «перец с солью».
Синдром Кушинга характеризуется остеопорозом, слабостью проксимальных мышечных групп, возможен остеонекроз.
В результате слишком быстрой отмены приема стероидов может развиваться синдром Слокама, при этом дети жалуются на боли в суставах и мышцах, повышается температура тела до субфебрильных цифр, возможно развитие летаргического состояния.
Артропатии в виде артралгического синдрома наблюдаются при тубулопатиях. Явления поражения опорно-двигательного аппарата в виде рахитоподобных деформаций скелета сочетаются с проявлениями нарушения водно-электролитного баланса (обезвоживание, нарушение КОС, интерстициальный нефрит), задержкой физического развития и признаками недостаточности канальцев почек в виде глюкозурии, аминоацидурии, фосфатурии и т.д. На рентгенограмме определяются остеопороз, дефекты костей, кифоз, признаки переломов костей. Боли в стопе могут быть из-за косолапости, плановалыусной или варусной стопы, плоскостопия.
Полиартралгиями может сопровождаться хроническая почечная недостаточность вследствие развития вторичного гиперпаратиреоза. В этом случае на рентгенограмме могут быть зафиксированы признаки, характерные для вторичного гипертиреоза, — остеопороз, поднадкостничная резорбция большеберцовой кости, остеолиз метафизов фаланговых костей кисти, кисты в костях, кальциноз.
Артралгией и миалгией проявляется артропатия при нервно-артритическом диатезе (НАД). Боли не интенсивные, непродолжительные, быстро проходящие. У детей с НАД наблюдаются другие проявления диатеза (повышенная нервная возбудимость, ускоренное нервно-психическое развитие, снижение массы тела, наличие в анамнезе ацетонемических кризов). Диагностике помогает выявление увеличения уровня мочевой кислоты в крови и суточной моче при отсутствии воспалительных изменений в крови. На рентгенограмме изменений не обнаруживается.
Наличие у пациента синдрома вегетативной дисфункции (ОВД) может служить поводом для появления у него жалоб на артралгии. У таких детей, как правило, преобладают явления вагото-нии, они эмоционально лабильны, астеничны, метеочувствительны, у них имеются другие проявления СВД и вазомоторных расстройств. Жалобы их чрезвычайно образны и разносторонни, отличаются яркой эмоциональной окраской. Артралгии носят неинтенсивный, преходящий характер (на фоне смены погоды, воздействия какого-либо другого психотравмирующего фактора) с отсутствием определенного ритма, не проходят под действием анальгетиков. Суставы визуально не изменены, движения в них сохранены в полном объеме. Признаки (как клинические,так и лабораторные) воспалительного или дегенеративного процесса отсутствуют. При рентгенологическом обследовании не выявляется отклонений со стороны костно-суставного аппарата.
Жгучая интенсивная боль в суставе, которая обычно распространяется на прилежащую область тела, может отмечаться при синдроме рефлекторной симпатической дистрофии (СРСД).
Общепринятого определения этой патологии нет. Возникновение болевого синдрома пробуют объяснить повреждением центрального и периферического отделов симпатической нервной системы. При СРСД диффузные артралгии сопровождаются припухлостью пораженной конечности, нарушением ее функции из-за болевых ощущений на фоне клинических проявлений синдрома вегетативной дисфункции с признаками сосудодвигательных реакций (синюшная и холодная на ощупь кожа) и трофических изменений конечности (атрофия кожи и подкожной жировой клетчатки, изменения ногтей, гипергидроз и гипертрихоз). Кроме того, болевой синдром характеризуется наличием аллодинии — боли от слабых стимулов (поглаживание, касание), а также гиперпатии — длительного сохранения болевых ощущений после прекращения болевой стимуляции. На поздних стадиях болезни возможно развитие сгибательных контрактур по типу «когтистой лапы». На рентгенограмме может определяться прогрессирующий остеопероз (пятнистое или крапчатое снижение плотности кости — остеопения) с возможным в последующем патологическим переломом (рентгенологическая картина описана впервые Судеком, поэтому называется атрофией Судека).
При таких заболеваниях крови, как острые лейкозы, гемофилия, лимфогранулематоз, могут встречаться признаки вторичного поражения костно-суставного аппарата.
Суставной синдром при лейкозах нестойкий, дети жалуются чаще на боли в костях и суставах (обусловлены лейкозной инфильтрацией тканей, а также кровоизлияниями в полость сустава). Гораздо реже развиваются артриты крупных суставов. При пальпации отмечается их болезненность. Выявление в гемограмме бластных клеток с наличием лейкемического зияния позволяет врачу заподозрить острый лейкоз у ребенка. Рентгенологически наиболее часто можно выявить тонкую прозрачную линию вблизи от метафизарной зоны длинной трубчатой кости, иногда определяются остеолитические изменения.
При гистиоцитозе X поражаются суставы рук и позвоночника, отмечаются выраженный синовит и деструкция дистальных межфаланговых суставов. При рентгенологическом исследовании выявляются признаки расширения внутрисуставного пространства, ограниченные эрозии кости. Явления артрита чаще всего предшествуют кожным проявлениям в виде твердых узелков желтого или бурого цвета в области лица, шеи, грудной клетки, припухлости околоногтевых лож по типу «коралловых бус».
Поражения костно-суставной системы могут встречаться и при гемоглобинопатиях. Костно-мышечные симптомы развиваются при этом вследствие поражения костных трабекул, связанного с гиперплазией костного мозга, и последующего образования костного инфаркта.
Так, при серповидно-клеточной анемии гиперплазия костного мозга вызывает изменения в виде «черепа-щетки», истончения коркового слоя тазовых и реберных костей. Наблюдаемый у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет синдром «кисть-стопа» (серповидно-клеточный дактилит) может быть одним из первых проявлений серповидно-клеточной болезни. При этом синдроме диагностируется симметричный горячий отек кистей и(или) стоп на фоне лихорадки и изменений в анализах крови в виде лейкоцитоза.
При большой бета-талассемии наблюдаются схожие костные изменения. Приступы болей в суставах, их припухлость, скованность скоротечны и быстро проходят. Часто это первое клиническое проявление болезни. На рентгенограмме определяются остеопороз, расширение костномозговых пространств, истончение коркового слоя с грубыми трабекулами и зачастую с признаками микропереломов.
Оссалгиями и артралгиями может сопровождаться у ребенка лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), протекающий на фоне системного поражения лимфатических узлов (лимфоузлы в виде «картошки в мешке»), гепатоспленомегалии и синдрома токсикоза. Суставы визуально не изменены. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием лимфоузла, при котором обнаруживается специфическая гранулема (с выявлением гигантских одно- и многоядерных клеток Березовского-Штейнберга).
Болевые ощущения в суставах и длинных костях могут встречаться при эозинофильной гранулеме. Поражаются любые кости скелета (наиболее часто череп, позвоночник, кости таза, нижняя треть бедра). Общее состояние детей долго остается без изменений.
При псевдогипертрофической остеоартропатии отмечается утолщение одного или нескольких пальцев. В детском возрасте патология встречается редко (чаще у подростков), может носить семейный характер. Клиника характеризуется наличием припухлости мягких тканей вокруг крупных суставов, что вызывает ограничение их движений. При рентгенологическом исследовании выявляются признаки выраженного диффузного периостита. Такой синдром может сопровождать остеогенную саркому, синие врожденные пороки сердца, язвенный колит, болезнь "Крона.
Частой патологией в детском возрасте является гемартроз — кровоизлияние в полость сустава. Любое заболевание, сопровождающееся развитием воспалительной реакции в суставе, вызывает переполнение сосудов синовиальной оболочки кровью, что увеличивает риск их разрыва после, казалось бы, незначительных травм. Гемартроз легко диагностируется, если больной страдает нарушением свертываемости крови (например, гемофилия, болезнь Виллебранда и др.), в других случаях распознавание гемартроза затруднено.
| Травмы | Заболевания соединительной ткани | Нарушения свертывания крови | Опухоли | Другие заболевания |
| Повреждение с образованием перелома или без него Состояние после артроцентеза Состояние после хирургического вмешательства | Синдром Элерса—Данлоса Эластома | Гемофилия Болезнь Вилле-бранда Тромбоцитопения Прием антикоагулянтов | Гемангиомы Метастазы Опухоли в сустав Вторичные опухоли синовиальной оболочки Пигментный виллезонодулярный синовит | Цинга Гемоглобинопатии Миелопролиферативные заболевания с тромбоцитопенией Острый септический артрит Болезнь Лайма Болезнь Гоше Острый микрокристаллический артрит Состояние после гемодиализа Разрыв аневризмы Артропатия Шарко |
Так, прожилки крови, в отличие от равномерно окрашенной кровью синовиальной жидкости при гемартрозе, могут появляться при проведении обычной пункции сустава вследствие травмы кожи или других периартикулярных тканей.
У детей, страдающих гемофилией, часты посттравматические и спонтанные массивные кровоизлияния в полость сустава с развитием гемартроза. Перед появлением симптомов гемартроза дети иногда жалуются на чувство жара или покалывания в суставе. Чаще всего поражаются коленные, голеностопные и локтевые суставы. Больные при этом предъявляют жалобы на достаточно интенсивные боли в суставе в состоянии покоя, усиливающиеся при движении. Сустав видимо увеличен в объеме, напряжен, контуры его сглажены, он горячий на ощупь, выявляется гиперемия прилежащих кожных покровов. При пунктировании получают кровь. Характерны удлинение времени свертывания капиллярной и венозной крови, снижение потребления протромбина, замедление времени рекальцификации, снижение одного из факторов свертывания (VIII, IX, XI). Для постановки диагноза важен наследственный (семейный) анамнез. При рентгенологическом исследовании выявляется расширение суставной щели. При повторных кровоизлияниях формируются изменения, которые трактуются как хроническая гемофилическая артропатия. Наиболее частой жалобой при этом является ограничение движений в пораженном суставе. Менее выраженные, чем при остром гемартрозе, болевые ощущения сопровождаются деформацией сустава. При наличии длительного анамнеза в коленном суставе формируются ротационные и вальгусные деформации. В синовиальной жидкости определяется повышенный уровень кислой фосфатазы. На рентгенограмме обнаруживаются сужение суставной щели, могут выявляться кистевидные изменения на суставной поверхности, субхондральные разрушения, остеофиты. Неоднократные кровоизлияния вызывают прямоугольную деформацию надколенника, остеопороз.
Боли в суставах и костях отмечаются при опухолях костно-суставного аппарата. При остеосаркоме у детей болевой синдром появляется одним из первых. Наиболее выражен при поражении костей голени. Больные отмечают боли в покое, не связанные с физической нагрузкой. Вскоре после появления болей (через 1 — 1,5 мес) появляется видимая на глаз опухоль, сопровождающаяся признаками венозного застоя в виде синюшности, расширения подкожных вен конечности. Пальпация опухоли очень болезненна, измененные ткани плотные на ощупь. Может встречаться болевая контрактура в близлежащем суставе. Указанные симптомы сопровождаются общими проявлениями так называемой раковой интоксикации в виде значительного и быстрого похудания, ухудшения общего самочувствия, повышения температуры тела и др. Уже через 3—4 мес появляются метастазы в легких. На рентгенограмме выявляются очаг разрежения костной ткани без четких контуров со склеротическими включениями, игольчатый или пикулообразный периостит, признаки рассасывания подхрящевых отделов кости в виде расширения ростковой зоны. Если поражен сустав, определяется оссификация мягких тканей в проекции суставной щели, можно выявить мягкотканный компонент опухоли в проекции сустава.
При хондросаркоме вначале появляется легкая болезненность при пальпации опухоли и только с развитием злокачественного процесса боли становятся самостоятельными. Протекает медленно, долго не дает метастазов. При осмотре могут определяться отечность, повышение температуры, расширение подкожных вен над участком поражения. Наряду с очагом просветления костной ткани на рентгенограмме выявляются линейный периостит, симптом «козырька» (при разрушении кортикального слоя кости).
Поражение длинных трубчатых костей нижних конечностей характерно для опухоли Юинга. Первыми симптомами при ней также являются оссалгии и артралгии (особенно по ночам). Рентгенологическая картина очень похожа на таковую при остеомиелите.
Жалобы на изнуряющие, постоянные, не утихающие в покое и усиливающиеся в ночное время боли отмечаются у детей с остеоид-остеомой. Этиология ее неизвестна. Чаще заболевают дети в возрасте 10—14 лет. В патологический процесс может вовлекаться любая кость (чаще большеберцовая, плечевая кости). Боли четко локализованы, иногда иррадиируют в близлежащий сустав. Со временем развиваются болевые контрактуры, хромота, атрофия мягких тканей всей пораженной конечности. Местно определяются небольшая припухлость и изменение тканей. На рентгенограмме выявляются муфтообразное или одностороннее утолщение кости на участке поражения, «гнездо» остеоид-остеомы в виде очага разрежения кости диаметром до 1 см, внутри которого определяются мелкие костные включения.
Врожденная гемангиома синовиальной оболочки протекает с припухлостью сустава. Боли возникают при движении, а также в покое. Возможны явления блокады сустава. Пальпация проксимального отдела костно-суставного аппарата болезненная. При проведении лечебно-диагностической пункции обнаруживается окрашенная в красно-коричневый цвет синовиальная жидкость. Изменения в анализе крови отсутствуют.
АРТРОЗ — это заболевание суставов дегенеративно-дистрофического характера (первично поражение суставного хряща). Рентгенологическими признаками невоспалительного процесса в суставе являются: наличие локального сужения суставной щели на участках максимальной нагрузки на сустав (например, в опорных суставах нижних конечностей), а также наличие склероза (остеофитов) и кист. Остеофиты в первую очередь образуются в областях, которые испытывают минимальную нагрузку (по периферии сустава). В детском возрасте артроз как первичный процесс практически не встречается. Так, например, ювенильный спондилоартроз или дискоз манифестируют часто после травмы позвоночника. Дискоз возникает из-за частичного смещения эпифиза (как правило, 3—5-го поясничных позвонков, так как они испытывают максимальную нагрузку при переднем сгибании и максимальных боковых сгибаниях). Общее состояние ребенка практически не страдает, отклонений лабораторных показателей от нормы не выявляется. На рентгенограмме обнаруживается сужение межпозвонковых пространств. Вторичные дегенеративные изменения суставного аппарата присутствуют при некоторых артропатиях, перечисленных ранее. Если дегенеративно-дистрофические изменения обнаруживаются в таких суставах, как пястно-фаланговые, лучезапястные, плечевые, локтевые, голеностопные, суставы стопы, кроме первого плюснефа-лангового сустава, то это несомненно указывает на вторичный характер артроза.