SEO sprint - Всё для максимальной раскрутки!
Форма входа

SEO sprint - Всё для максимальной раскрутки!
Поиск
Календарь
«  Октябрь 2017  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031
Архив записей

Энциклопедия физического развития ребенка



СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ

 В норме у детей в возрасте от 7 до 14 лет угол сгибания в локтевом суставе — до 143°, в коленном — до 150°, в тазобедренном суставе — до 146°, но при этом необходимо учитывать, что пределы движений в различных суставах значительно варьируют в зависимости от пола, возраста ребенка, его конституции и возможной тренированности обследуемых суставов. На практике применяется несколько простых тестов, позволяющих диагностировать разболтанность суставов — переразгибание в локтевом и коленном суставах (более чем на 10°), разгибание первого пальца кисти до его касания передней поверхности предплечья, сгибание ребенком туловища со свободным касанием ладонями пола, разгибание пальцев кисти, когда ось пальцев становится параллельной оси предплечья, дорсальное сгибание стопы более чем на 20° от прямого угла между дорсальной поверхностью стопы и передней поверхностью голени. Для постановки диагноза синдрома гипермобильности суставов необходимо наличие по крайней мере 3 критериев. Кроме того, при патологических состояниях, сопровождающихся слабостью соединительной ткани, наблюдается положительный симптом Горлина. Он считается положительным, если обследуемый может коснуться языком кончика носа.

Иногда диагностике поражения различных суставов помогает проведение других специальных проб. Ротационная проба — пассивное выполнение ребенком в полном объеме наружной ротации плеча — позволяет врачу усомниться в наличии патологии плечелопаточного сустава. При подозрении на поражение тазобедренного сустава проводятся проба «перекатывания полена» и проба Тренделенбурга. Проба «перекатывания полена» выполняется в положении разгибания ноги. Врач, захватив бедро и голень ребенка, вращает их кнаружи. Тазобедренный сустав при этом является точкой вращения. Если возникает ограничение амплитуды внутренней и наружной ротации ноги из-за боли в паховой области, это подтверждает патологию непосредственно тазобедренного сустава. В норме у ребенка, стоящего на одной ноге, сокращение средней ягодичной мышцы на стороне несущей нагрузку ноги приводит к подъему противоположной половины таза. Заподозрить патологию тазобедренного сустава, при которой развивается слабость средней ягодичной мышцы, можно в том случае, если данного подъема не происходит (положительная проба Тренделенбурга). Наличие выпота в полости коленного сустава подтверждается положительным симптомом баллотирования. При проверке симптома баллотирования надколенника область, расположенная выше надколенника, сдавливается врачом спереди, что вызывает перемещение выпотной жидкости в пространство ниже его и создает впечатление «плавающего» надколенника. Постукивание по надколеннику кончиками пальцев приводит к «ударам» его о мыщелки бедренной кости, что и расценивается как положительный симптом баллотирования. Определить повреждение нижней поверхности надколенника (например, при остеоартрозе) можно в результате проведения пробы бедренно-надколенникового сдавления. Ребенка просят разогнуть коленный сустав, находящийся в состоянии сгибания. При этом врач надавливает на надколенник в направлении к мыщелкам бедренной кости. Если при движении надколенника проксимально по поверхности кости возникает боль, проба считается положительной.

При исследовании костно-суставной системы можно обнаружить признаки врожденных дисплазий суставов и костей (например, при мукополисахаридозах).

Наряду с таким симптомом, как артралгия, выделяются симптомокомплексы артрита, артропатии и артроза.

СЕМИОТИКА АРТРИТА.

Артрит — это воспалительное поражение суставов, которое начинается с синовиальной оболочки. Для данного симптомокомплекса характерны, как правило, острое начало и течение с периодами обострения и ремиссии, наличие болей воспалительного характера (возникают, усиливаются ночью или утром, отмечаются в состоянии покоя и при движении). Часто дети жалуются на утреннюю скованность, наличие припухлости сустава после длительной его неподвижности (так называемый симптом желе). Болевой синдром сопровождается видимыми изменениями со стороны сустава: припухлостью и дефигурацией его, гиперемией мягких тканей. Пальпация сустава болезненна, температура кожных покровов над ним повышена. Если в воспалительный процесс, выявляемый при объективном исследовании, вовлечен 1 сустав, говорят о моноартрите, если 2—4 сустава — об олигоартрите, если же поражено 5 и более суставов, речь идет о полиартрите. При ряде заболеваний (ювенильный ревматоидный артрит, ревматическая лихорадка, саркоидоз, ксантоматоз, СКВ, амилоидоз, тофусная подагра, склеродермия (кальциноз), узловатая эритема, васкулит, панникулит, гиперлипопротеинемия 2 типа, ультицентрический ретикулогистиоцитоз), сопровождающихся артритом, диагностике может помочь сочетание подкожных узелков и артрита. Ревматоидные узелки — это подкожные узелки, гистологически представленные областью фибриноидного некроза, окруженной зоной вытянутых гистиоцитов («палисад») и слоем клеток соединительной ткани по периферии узелка. Типичная локализация — локтевой сустав и разгибательная поверхность предплечья, встречаются также около других суставов и в местах давления.

В дифференциальной диагностике острого и хронического полиартрита помогают симптомы поражения кожи. Так, хроническая мигрирующая эритема наблюдается при болезни Лайма; узловатая эритема — при саркоидозе и болезнях кишечника; псориатические бляшки — при псориатическом артрите; конъюнктивит — при синдроме Рейтера; кольцевидная эритема — при острой ревматической лихорадке; сыпь, по форме напоминающая бабочку, дискоидные волчаночные очаги и высыпания — при фотосенсибилизации при СКВ; утолщения кожи — при склеродермии; пурпурно-лиловая (гелиотропная) эритема на веках, верхней части грудной клетки и разгибательных поверхностях суставов — при дерматомиозите; папулы Готтрона на разгибательных поверхностях пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кистей — при дерматомиозите; серая (коричневая) пигментация кожи — при гемохроматозе; пальпируемая пурпура — при васкулите.

При лабораторном обследовании ребенка с явлениями артрита выявляются признаки воспаления: в общем анализе крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, признаки анемии; в биохимическом — дисгамма- и альфа-глобулинемия, фибриногенемия, появление С-реактивного белка и др.

Изменения синовиальной жидкости в виде снижения ее вязкости, повышения цитоза, формирования плохого муцинового сгустка, а также результаты биопсии — наличие признаков синовита с развитием грануляционной ткани, плазмоклеточной реакцией и лимфоидной инфильтрацией — подтверждают диагноз артрита.

Лабораторная диагностика системных заболеваний соединительной ткани, проявляющихся артритами
 Критерий Анемия Системная форма ЮРА ++ СКВ +++ Дерматомиозит + Склеродермия + Васкулиты ++Острая ревматическая лихорадка (ревматизм) +
 Лейкопения - +++ - - - -
 Тромбоцитопения - ++ - - + -
 Лейкоцитоз +++ - + - +++ +
 Тромбоцитоз ++ - + - + +
 AHA - +++ + ++ - -
 Антитела к ДНК - +++ - - - -
 Ревматоидный фактор - ++ - + + -
 Антистрептококковые антитела + - - - - +++
 Гипокомплементемия - +++ - - ++ -
 Повышение активности ферментов печени ++ + + + + -
 Повышение активности мышечных ферментов - + +++ + + -
 Отклонения в анализе мочи + +++ + + ++ -


Типы изменений синовиальной жидкости
Физико-химические свойства
Норма
Невоспалительный тип
Воспалительный тип
Септический тип
Вязкость
Высокая
Высокая
Низкая
Варьирует
Цвет
Бесцветная
Желтая
Желтая
Варьирует
Прозрачность
Прозрачная
Прозрачная
Мутная
Непрозрачная
Число лейкоцитов
<200 в 1 мкл
200—2000 в 1 мкл
2000—100000 в 1 мкл
Более 1 00000 в 1 мкл
Процент нейтрофилов
<25
<25
>50
>75
Посев
Отрицательный
Отрицательный
Отрицательный
Часто положительный

Причины изменений синовиальной жидкости
Невоспалительный тип
Воспалительный тип
Септический тип
Геморрагический тип
Остеоартроз
Травма
Рассекающий остеохондрит
Нейрогенные (невропатические) артропатии
Серповидно-клеточная анемия
Остеохондро-матоз
Начинающееся или стихающее воспаление
Гипертрофическая легочная остеоартропатия
Синдром Элерса—Данлоса
Амилоидоз
Метаболические заболевания, приводящие к остеоартрозу
Ревматоидный артрит
Синдром Рейтера
Псориатический артрит
Анкилозирующий спондилит
Неспецифический язвенный колит
Регионарный энтерит
Микрокристаллические артриты (подагра и псевдо подагра)
Подвергнутые частичному лечению или слабовирулентные инфекции
Лаймская болезнь
Бактериальные инфекции
Травма с переломом или без него
Пигментный ворсинчато-узелковый синовит
Нейрогенные (невропатические) артропатии
Гемангиома
Гемофилия
Результат лечения антикоагулянтами
Цинга
Тромбоцитопения
Опухоль

Изменения синовиальной жидкости при артритах
 Забол-е Уровень комплемента Цвет,прозрачность сгустка Вязкость муцинового сгустка Образование муцинового
сгустка
Лейкоциты
(в мл)
Нейтрофилы
(в %)
Случайные
находки
 Норма N Желтая,
прозрачная
 п X <200 <25 
Невоспалительное
Травматическиий
артрит
 N Желтая, мутная т х-д <2000 <25Продукты
распада
тканей
 Остеоартрит N Желтая,
прозрачная
 t х-д 1000 <25 
Воспалительное
СКВ
 4 Желтая,
прозрачная
 N д 5000 10 LE-клетки
 Ревматизм N-t Желтая,
мутноватая
 4 Слабое
 5000 10-15 
 ЮРА N-t Желтая,
мутноватая
 4 Слабое 15000-20000 D 75 
 Синдром Рейтера
Гнойные
  Желтая, непрозрачная 4 Слабое 20000 80 Клетки
Рейтера
 Туберкулезный артрит N-t Желто-белая, мутноватая 1 Слабое 25000 50-60 Кислотоуст-е
бактерии
 Септический
артрит
 t Серозно-кровянистая,
мутная
 4 Слабое 50000 >75 Низкое
содержание
глюкозы,
бактерии

 
При рентгенологическом обследовании выявляются признаки отека мягких тканей, эрозирования суставных поверхностей, остеопороза, сужение суставной щели вплоть до анкилоза.

Истинный артрит, имеющий стойкий прогрессирующий характер, отмечается при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА). ЮРА относится к системным заболеваниям соединительной ткани аутоиммунного характера с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата. Чаще всего начинается как олиго- или моноартрит у детей в возрасте 2—4 лет. Характеризуется симметричностью поражения суставов, в том числе мелких суставов кистей рук и стоп. В процесс могут вовлекаться шейный отдел позвоночника, любые другие суставы (в том числе височный). Болевой синдром выражен в утренние часы, пораженные суставы болят только при движении. Дети отмечают утреннюю скованность в мелких суставах кистей рук. Объективно обращают на себя внимание дефигурация и увеличение объема суставов за счет отека периартикулярных тканей. В половине клинических случаев пальпаторно определяется местное повышение температуры кожных покровов. Пальпация суставов болезненна, если нет выраженных явлений экссудации в периартикулярные ткани. Всегда имеются болевые контрактуры (умеренной степени выраженности). Если поражаются мелкие суставы, это, как правило, проявляется ограничением максимального разгибания, при поражении тазобедренных суставов — ограничением отведения и ротации. С течением времени у детей формируется стойкая деформация суставов (ульнарная девиация пальцев кисти и деформация пальцев по типу «шеи лебедя», «бутоньерки» («петлицы») — так называемая ревматическая кисть — за счет подвывихов в пястно-фаланговых суставах и мышечных атрофии межкостных мышц кистей). Это является результатом пролиферации клеток синовии, при которой образуется грануляционная ткань (паннус), разрушающая в процессе роста костную и хрящевую ткань, что приводит к деструкции и деформации суставов. Возможен анкилоз некоторых из пораженных суставов. При ЮРА в крови определяется увеличение СОЭ, появляется С-реактивный белок, повышается уровень сиаловых кислот и других острофазовых показателей. При появлении ревматоидного фактора диагностируется серопозитивный вариант ЮРА (в детском возрасте редко). На рентгенограмме обнаруживаются признаки эпифизарного остеопороза, сужение суставных щелей, узуры, подвывихи, анкилозы. В синовиальной жидкости определяются повышение цитоза (за счет нейтрофилов), появление рагоцитов, нарастание вязкости, плохо формирующийся муциновый сгусток. При биопсии участка пораженного хряща выявляются признаки синовита с наличием грануляций (паннуса). При наличии триады — ревматического артрита, спленомегалии и лейкопении — правомочен диагноз синдрома Фелти.

Ревматический артрит является наиболее частым проявлением ревматизма (острой ревматической лихорадки). Чаще всего поражаются голеностопные, коленные, локтевые, лучезапястные суставы. Одновременно в патологический процесс могут вовлекаться несколько суставов. Позвоночник не страдает. Болевой синдром выражен (летучий характер полиартрита). Визуально определяются увеличение сустава в объеме, его дефигурация. Мягкие ткани над ним могут быть гиперемированными, горячими на ощупь, выявляется утолщение кожной складки в области пораженного сустава — положительный симптом Александрова. Патогномоничный признак острой ревматической лихорадки — кольцевидная эритема на коже. В настоящее время в педиатрической практике при ревматизме чаще встречается полиартралгический синдром. Артралгии проявляются неспецифической миалгией и тенодинией (болями в области сухожилий). Отличие их от артрита состоит в отсутствии болезненности при пассивных движениях и напряжении близлежащих мышечных групп, что уменьшает боли. Поражение суставов при ревматизме быстро исчезает при проведении противовоспалительной терапии.

Летучие артралгии, острый (подострый) артрит с легкими экссудативными явлениями часто диагностируются при системной красной волчанке (СКВ), являясь одним из наиболее частых клинических проявлений этой болезни. Характер поражения опорно-двигательного аппарата во многих случаях очень напоминает ревматическое поражение суставов. Крупные и мелкие суставы поражаются одинаково часто. Артрит не носит прогрессирующего характера, деформации развиваются относительно редко. Для СКВ, кроме того, характерна системность поражения. При постановке диагноза необходимо ориентироваться на следующие критерии:

1) волчаночная «бабочка»;
2) дискоидная волчанка;
3) синдром Рейно;
4) алопеция;
5) фотосенсибилизация;
6) язвы на слизистых оболочках полости рта и носоглотки;
7) артрит без деформации;
8) волчаночные клетки (LE-клетки);
9) ложно-положительная реакция Вассермана;
10) протеинурия;
11) цилиндрурия;
12) плеврит или перикардит;
13) наличие психоза или судорог;
14) гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения по данным анализов крови. Диагноз становится достоверным при наличии у больного ребенка четырех из вышеперечисленных признаков. При приеме таких препаратов, как р-адреноблокаторы, хинидин, D-пеницилламин, фенитоин, мефенитоин, прокаинамид, возможно развитие лекарственной волчанки, имеющей схожую с СКВ клиническую картину.

Суставной синдром может встречатся при системной склеродермии (ССД). Протекает он по типу полиартралгии или полиартрита. Зачастую поражение суставов может сопровождаться синдромом Рейно (эпизодическое побледнение кожи, цианоз, который развивается при холодовом воздействии или психическом стрессе, сменяющийся эритемой и гиперемией), чувством онемения конечностей, лица, туловища. Больные ССД дети чувствуют скованность в кистях (с течением времени могут развиваться контрактуры пальцев рук), ощущают дискомфорт в пораженных суставах. При осмотре отмечается диффузное утолщение кожи кистей, стоп. Эти изменения проксимальны к метакарпо- и метатарзофалангеальным суставам (патогномоничный признак). Изменяется походка больного, уменьшается объем активных движений из-за развивающихся контрактур крупных и мелких суставов, фиброзного интерстициального миозита. Постепенно патологический процесс охватывает все новые участки кожных покровов. Чаще всего поражается кожа лица и рук, шеи, груди, живота, ног. Визуально определяется изменение цвета кожи: от алебастрового до бронзового. При поражении верхней части лица, лба и волосистой части головы ребенка говорят о симптоме «сабельного удара». При ССД в процесс вовлекаются внутренние органы (развивается клиническая картина эзофагита, фиброза легкого, перикардита и других поражений).

При дерматомиозите (ДМТ) суставы страдают реже. Характерны полиартралгии. Если развиваются полиартриты, то их отличительной особенностью являются симметричность поражения (лучезапястные, коленные, голеностопные, межфаланговые суставы), подострое течение с развитием кальцификации суставной поверхности. Контрактуры пальцев возникают вследствие тендосиновита — воспаления имеющих синовиальную выстилку влагалищ сухожилий в области сустава. В клинической картине превалирует кожно-мышечный синдром. Он проявляется симметричным поражением проксимальных мышц (плечевого и тазового пояса, шеи) в виде их тестоватого уплотнения, болезненности при пальпации, выраженной мышечной слабости. Родители обращают внимание на беспричинные, частые падения ребенка, неустойчивость его походки, затруднения при подъеме по лестнице, езде на велосипеде. Ребенок не может выполнить пробу Гровера (не может сидеть прямо из-за мышечной слабости). Кроме того, могут регистрироваться лиловая окраска век (гелиотропные веки), периорбитальная эритема и отечность век. Такая эритема иногда напоминает волчаночную или распространяется на переднюю поверхность груди по типу «шали», может быть в виде сыпи (особенно над межфаланговыми, коленными и локтевыми суставами — симптом Готтрона), которая может изъязвляться, ногтевых и периорбитальных телеангиэктазий.

В детском возрасте иногда диагностируется болезнь Шегрена. Это хронически протекающее аутоиммунное заболевание с поражением эндокринных желез. Артрит или артралгии при болезни Шегрена развиваются часто. Могут поражаться крупные и мелкие суставы без эрозирования суставных поверхностей и сужения суставных щелей. Кроме поражения опорно-двигательного аппарата характерно наличие сухого кератоконъюнктивита, паротита. При лабораторном исследовании можно обнаружить дисгаммаглобулинемию, увеличение СОЭ, другие воспалительные изменения, иногда ревматоидный фактор. Диагностике помогает биопсия слизистой оболочки нижней губы.

Артралгии или артрит развиваются при перекрестном синдроме. Перекрестный синдром включает в себя синдром Шегрена в сочетании с ювенильным ревматоидным артритом, СКВ, системной склеродермией, дерматомиозитом, а также некротизирующим васкулитом, аутоиммунным тиреоидитом, хроническим активным гепатитом, смешанной криоглобулинемией и гиперглобулинемической пурпурой.

Редко у детей развивается анкилозирующий спондилоартрит, или болезнь Бехтерева. Начинается, как правило, с поражения суставов ног и болей в позвоночнике. Течение заболевания рецидивирующее, возможны повторные атаки с вовлечением крестцово-подвздошных сочленений и грудного отдела позвоночника (увеличивается шейный лордоз при уменьшении поясничного и увеличении грудного кифоза, формируется «поза просителя»). Суставной синдром нестойкий, боли усиливаются по ночам. При рентгенологическом исследовании можно выявить признаки сакроилеита, склероз в межпозвонковых суставах, характерна картина позвоночника в виде «бамбуковой палки».

Воспалительные заболевания суставов инфекционной природы, или инфекционные артриты, при которых из полости пораженного сустава может быть выделен возбудитель, достаточно часто встречаются в детском возрасте. В дифференциальной диагностике инфекционного артрита и транзиторного синовита помогают данные анамнеза, осмотра, лабораторные и рентгенологические данные.

Например, при гнойном артрите чаще поражается один крупный сустав, это может быть коленный с развитием гнойного гонита. Выражены проявления общей интоксикации: лихорадка, озноб, ухудшение самочувствия, ребенок становится капризным, плаксивым, может быть заторможенным, вялым. Местно, в области сустава, выражены признаки воспалительной реакции — его припухлость и дефигурация, сглаженность контуров, гиперемия и локальное повышение температуры кожи. Отмечаются резкая болезненность сустава и нарушение его функции. При пункции синовиальная жидкость мутная, гнойного характера, в ней преобладают нейтрофилы, общий цитоз превышает 100. В анализе крови выявляются воспалительные изменения с нейтрофильным лейкоцитозом, увеличением СОЭ, токсическими изменениями со стороны красного ростка крови.

Дифференциальный диагноз транзиторного синовита и инфекционного артрита
Критерий
Транзиторный синовит
Инфекционный артрит
Анамнез
Предшествовавшая ОРВИ и слабо выраженная лихорадка
Боль в тазобедренном или коленном суставе
Хромота
Лихорадка
Поражение крупных суставов (тазобедренных, коленных, голеностопных, плечевых, локтевых)
При осмотре
Избегание ношения тяжестей
При определенной осторожности можно достичь полного объема движений в пораженном суставе
Острая боль, отек, местное повышение температуры
Выраженное защитное сопротивление при совершении движений
Лабораторные исследования
Нормальная или немного повышенная СОЭ
Незначительный лейкоцитоз крови
Отрицательный тест на гемокультуру
Внутрисуставная жидкость мутная
При окраске по Граму — отрицательный результат
Выраженное повышение СОЭ
Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
Положительный тест на гемокультуру (часто)
Гной в суставной жидкости
При окраске по Граму — положительный результат (часто)
Рентгенография
Иногда в полости сустава выявляется жидкость
Расширение полости сустава
Возможно обнаружение костной патологии (начальная стадия остеомиелита)

При туберкулезном артрите процесс чаще локализуется в одном суставе (тазобедренном, коленном, голеностопном или лучезапястном), развивается постепенно. Кожа над суставом становится бледной («бледная опухоль») с локальным небольшим повышением температуры. Сустав дефигурирован, в нем может определяться выпот. При значительной длительности туберкулезного процесса могут появляться свищи с выделением из них белой казеозной массы. На рентгенограмме обнаруживается очаговая перестройка костной ткани, в запущенных случаях — расплавление суставных концов костей, их смещение и подвывихи.

Туберкулезный процесс в позвоночнике, или туберкулезный спондилит (болезнь Потта), развивается с образованием казеозного очага и последующей грануляцией и расплавлением тел позвонков. Измененные, деформированные позвонки образуют своими остистыми отростками горб. Характерен болевой синдром. По ходу позвоночника образуется так называемый холодный натечник. На рентгенограмме определяется выраженный обширный очаг деструкции позвоночника. Чаще поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника.

В диагностике туберкулезного поражения сустава важную роль играют анамнестические сведения о контакте ребенка с больным туберкулезом, положительная проба Манту с 2ТЕ, выявление туберкулезных очагов в легких, почках или других органах. Диагноз подтверждается артроскопией с биопсией пораженных тканей и посевом синовиальной жидкости на питательные среды с последующим выделением специфического возбудителя (микобактерий туберкулеза).

Реактивные артриты — это воспалительные изменения суставов иммунопатологического характера. Суставные изменения развиваются на фоне или после перенесенной накануне (2—4 нед) инфекции (ангины, энтерита, вульвита, цистита и др.). В качестве возбудителей чаще выступают хламидии, шигеллы, иерсинии, сальмонеллы, кампилобактер и др.

Заболевания, для которых характерны артрит и гастроэнтерит
Неинфекционные заболевания
Инфекционные заболевания
Язвенный колит
Сальмонеллез
Болезнь Крона
Шигеллез
Геморрагический васкулит
Иерсиниоз
Синдром Бехчета
Туберкулез
Аденовирусная инфекция




<<<НАЗАД  1 2 3 4   ДАЛЕЕ>>>



SEO sprint - Всё для максимальной раскрутки!