Энциклопедия физического развития ребенка
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Синдромы при поражениях органов дыхания
Методы исследования Бронхиты, бронхиолиты Ателектаз Инфильтрация легких Плеврит Пневмоторакс Осмотр Дыхательные движения не изменены Отставание пораженной стороны в дыхании, при длительном существовании процесса уплощение, уменьшение размеров пораженной стороны грудной клетки, при вдохе втягивание межреберий Скованность больной стороны грудной клетки Отставание больной стороны при дыхании, «защитная позиция», отек кожи грудной стенки, межреберья расширены, асимметрия грудной клетки, выпячивание больной стороны, иногда наоборот, здоровой вследствие компенсаторной эмфиземы Отставание больной стороны при дыхании «защитная позиция», отек кожи грудной стенки, межреберья расширены, асимметрия грудной клетки, выпячивание больной стороны Пальпация Голосовое дрожание нормальное, иногда пальпируются грубые хрипы Ослабление голосового дрожания Небольшое или демонстративное усиление голосового дрожания на больной стороне Голосовое дрожание ослаблено, отсутствует Голосовое дрожание ослаблено, отсутствует Перкуссия Перкуторный звук ясный или тимпанический Укорочение перкуторного звука Притупление перкуторного звука, притупление с тимпаническим оттенком Перкуторный звук тупой, бедренная тупость, ниспадающая граница тупости, линия Эллиса — Дамуазо — Соколова, треугольники Раухфуса, Гарланда Тимпанический звук, шум треснувшего горшка, тупость в нижней части грудной клетки, ограниченная горизонтальной линией Аускультация Пуэрильное, везикулярное, жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. Проведение голоса нормальное Ослабление, отсутствие дыхательного шума. При восстановлении проходимости бронха может появиться бронхиальное дыхание. Мелкие влажные хрипы Дыхание пуэрильное, бронхиальное, ослабленное. Сухие и звучные влажные хрипы. Усиленная бронхофония Дыхание ослабленное, отсутствие дыхания в нижних отделах легких на стороне поражения, бронхофония отсутствует Дыхание на стороне поражения ослабленное, отсутствие дыхания, бронхиальное, амфорическое дыхание. Бронхофония ослаблена, отсутствует
Дифференциальный диагноз болезней органов дыхания
| Признак | Бронхит | Бронхиолит | Респираторный аплергоз | Пневмония |
| Этиология | Парагрипп, аденовирус, корь, коклюш | PC-вирус, парагрипп, аденовирус | Аллергены пыльцевые и пищевые, бактериальные | Бактериально-вирусные ассоциации |
| Температура тела | Субфебрильная или нормальная | Умеренно повышенная или нормальная | Субфебрильная или нормальная | Высокая (39— 40°С) |
| Токсикоз | Умеренный или отсутствует | Значительный | Отсутствует | Резко или умеренно выраженный |
| Эксикоз | Отсутствует | Может быть | Отсутствует | Может быть |
| Одышка | Умеренная | Значительная | Умеренная | Выраженная |
| Кашель | Вначале сухой, затем влажный | Коклюшеподобный, без репризов | Сухой, спастический, часто навязчивый | Короткий, отрывистый, иногда болезненный (при вовлечении плевры) |
| Перкуссия | Без изменений | «Коробочный» звук | «Коробочный» звук | Локальные участки укорочения |
| Аускультация | Удлинение вдоха, обилие сухих, разнокалиберных хрипов на всем протяжении грудной клетки | Множество мелкопузырчатых хрипов на высоте вдоха, сухих и разнокалиберных влажных хрипов, изменяющихся при кашле | Периодически сухие, свистящие и влажные хрипы на фоне жесткого дыхания | Ослабленное бронхиальное дыхание, над зоной поражения мелкопузырчатые хрипы, крепитация |
| Локализация | Чаще двусторонняя | Двусторонняя диффузная | Двусторонняя | Чаще односторонняя |
| Рентгенография | Симметричное усиление сосудистого рисунка в прикорневых и нижних не медиальных зонах | Вздутие легких, могут быть небольшие зоны понижения прозрачности | Выраженные изменения отсутствуют | Очаги инфильтрации, часто захватывающие один или несколько сегментов либо долю легкого |
| Кровь | Мало изменена | Чаще в норме, реже — лимфоцитопения | Эозинофилия (до 10—20%) | Признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг влево, повышенная СОЭ |
Дифференциально-диагностический алгоритм синдрома шумного дыхания у детей раннего возраста
| Критерий | Обструктивные формы бронхита | Стенозирующий ларингит | Обструкция верхних дыхательных путей, врожденный стридор | Синдром аспирации пищи | Внутригрудное образование |
| Начало | Острое | Острое | Постепенное | Постепенное | Постепенное |
| Одышка | Экспираторная | Инспираторная | Инспираторная | Экспираторная | Экспираторная |
| Дыхание при изменении положения тела | Не изменяется | Не изменяется | Улучшается в вертикальном положении | Не изменяется | Может изменяться в разных положениях |
| Нарушения глотания | Нет | Нет | Может затрудняться | Поперхивания, вытекание пищи через нос | Иногда затруднено |
| Решающий диагностический прием | Эффект от бронхолитиков | Осмотр ЛОР-врача | Осмотр ЛОР-врача | Пробы на рефлюкс, дисфагию | Рентгенография и другие исследования грудной клетки |
Во время сна трахеобронхиальное содержимое продолжает поступать в глотку, откуда может заглатываться. Вследствие сниженной кислотности желудочного сока во время сна полученный в ранние утренние часы желудочный аспират содержит часто отделяемое трахеобронхиального дерева и пригоден для приготовления мазков и получения культуры кислотоустойчивой микрофлоры. Таким способом исследуются промывные воды на содержание в них туберкулезных палочек, попавших из легких и бронхиального дерева. Мокрота для исследования на туберкулез собирается в стерильный флакон в течение 1—3 сут. Это возможно только у детей старшего возраста. Больной отхаркивает мокроту и, сплюнув ее во флакон, сразу же закрывает его стерильной пробкой.
Отхаркиваемую мокроту принято считать секретом трахеобронхиальных путей, однако это не всегда так. Присутствие в ней альвеолярных макрофагов служит доказательством того, что она исходит из альвеол. Как в отделяемом из носоглотки, так и в трахеобронхиальном могут присутствовать реснитчатые эпителиальные клетки, хотя чаще всего они встречаются в мокроте. В содержимом носоглотки и полости рта часто определяется большое число чешуйчатых эпителиальных клеток. В мокроте могут содержаться оба вида клеток, в нее они попадают из полости рта. При окраске по Райту большие альвеолярные макрофаги и одноядерные клетки (иногда многоядерные, но не полиморфно-ядерные) с богатой цитоплазмой окрашиваются в голубой цвет. Их легко отличить от чешуйчатых клеток, имеющих вид жареного яйца.
Отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов в окрашенных по Райту мазках мокроты и адекватное число макрофагов свидетельствуют против бактериальной природы процесса в нижних дыхательных путях и о сокращении функции нейтрофилов. Выявление эозинофилов позволяет думать об аллергической природе заболевания. С помощью красителей, определяющих железо, можно увидеть гранулы гемосидерина в макрофагах, что предполагает возможность гемосидероза.
Проводится бактериологическое исследование мокроты на туберкулезные микобактерии, пневмококк, стрептококк, стафилококк, грибы. Мазки, окрашенные по Граму, исследуются на присутствие микрофлоры. Бактерии, расположенные внутри макрофагов или рядом с ними и с нейтрофилами, имеют значение для оценки воспалительного процесса в легких. Появление внутриядерных или цитоплазматических включений, которые можно увидеть в мазках, окрашенных по Райту, характерно для вирусных пневмоний. Грибковые формы поражения выявляются при окраске мокроты по Граму.
При некоторых заболеваниях органов дыхания можно обнаружить в мокроте ряд образований, имеющих диагностическое значение. Это эластические волокна (при распаде легочной ткани — туберкулез, абсцесс), кристаллы Шарко-Лейдена (бесцветные, остроконечные, блестящие ромбы, состоящие из белковых продуктов, освобождающихся при распаде эозинофилрв, — при бронхиальной астме), спирали Куршманна (слизистые спиралевидно закрученные образования — при астматических бронхитах и бронхиальной астме), клетки опухоли (крупные с большими ядрами, напоминающие зернистые шары), друзы актиномицета (под микроскопом представляются в виде центрального клубка с расходящимися лучистыми блестящими нитчми, имеющими на конце колбовидные утолщения). В мокроте могут находиться кристаллы гематоидина в виде тонких игл и буро желтых ромбических пластинок в тех случаях, когда кровь после легочного кровотечения выделяется с мокротой не сразу, а некоторое время спустя. Диагностика эхинококкоза легких проводится по наличию в мокроте элементов эхинококка в виде пузырей или крючьев.
Исследование плевральной жидкости. В норме в плевральной полости содержится незначительный объем жидкости (<15 мл). При заболеваниях жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экссудат) и невоспалительной (транссудат). Для дифференциации этих форм выпота используются различные критерии. Наиболее приемлемым является разделение по содержанию в жидкости белка: экссудаты — выше 30 г/л, транссудаты — до 30 г/л. Другие характеристики экссудата включают: отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки >0,5, отношение лактатдегидрогеназы (LDH) плевральной жидкости к LDH сыворотки >0,6, LDH плевральной жидкости >2/3 нормальной границы сывороточной LDH. Для экссудата характерны удельный вес более 1015, положительная реакция Ривальты (помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты). Цитологически в экссудате определяются лейкоциты, эритроциты, злокачественные клетки. Общее количество лейкоцитов имеет меньшую диагностическую ценность, однако считается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10 • 109 лейкоцитов, а при экссудате — более 10 • 109. Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: нейтрофильный сдвиг (75 %) свидетельствует о первичном воспалительном процессе, лимфо-цитарный (>50 %) — о хроническом экссудативном выпоте (туберкулез, уремический или ревматоидный плеврит, злокачественные новообразования). Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при паразитарных и грибковых заболеваниях. Геморрагический характер жидкости придает наличие более 5—10 • 109 эритроцитов в 1 л (кровянистая окраска жидкости наблюдается при добавлении к ней 1 мл крови). Обычно такие изменения имеют место при травме (гемоторакс), злокачественных новообразованиях, геморрагическом диатезе и эмболии легочной артерии.
Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости) вызывается механическими повреждениями грудного протока, лимфосаркомой, метастазами опухоли, туберкулезом заднего средостения, лейомиоматозом.
Определение содержания глюкозы в плевральной жидкости важно для выяснения причины выпота. Отношение уровня глюкозы плевральной жидкости к сахару крови менее 0,5 можно рассматривать как отклонение от нормы. Низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота до шести патологических процессов: парапневмонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором содержание глюкозы почти всегда низкое; ревматоидный плевральный выпот; туберкулезный плевральный выпот (<1,65 ммоль/л); волчаночный плеврит; разрыв пищевода, при котором низкое содержание глюкозы связано с наличием эмпиемы. Содержание амилазы в плевральной жидкости повышается (>160 ЕД в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с острым или хроническим панкреатитом, с разрывом пищевода (значительное увеличение за счет амилазы слюны) и злокачественными опухолями. Величина рН плевральной жидкости обычно коррелирует с уровнем глюкозы. Низкое значение рН (<7,0) обнаруживается при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода. Такое значение рН плевральной жидкости у больного с пневмонией, осложнившейся плевральным выпотом, свидетельствует о гнойном характере жидкости. Более специфическим методом исследования плевральной жидкости является исследование на LE-клетки (при волчаночном плеврите) и ревматоидный фактор (при ревматоидном выпоте); выпоты в обоих состояниях показывают низкие уровни комплемента. В плевральной жидкости, имеющей молочную окраску, исследуется содержание жиров. Культуральные исследования плевральной жидкости проводятся при гнойном или гнилостном характере ее с целью выделения аэробных или анаэробных (шприц с 20 мл жидкости немедленно закрывают колпачком и отправляют в лабораторию для анаэробного культивирования) микроорганизмов. При туберкулезном плеврите выделение чистой культуры наблюдается в 30 % случаев.