Энциклопедия физического развития ребенка
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Синдром слабости синусного узла (СССУ). Выделяются 3 основных типа СССУ:
1) синоаурикулярные блокады и отказ синусного узла;
2) синусовая брадикардия (число сокращений менее 50);
3) синдром тахикардии-брадикардии.
При внутрипредсердной блокаде нарушается проведение импульсов по межпредсердным проводящим путям (например, пучку Бахмана). На ЭКГ отмечается уширение зубца Р(0,\\— 0,12 с и более) выше возрастной нормы в правых и левых отведениях; также оцениваются расщепления, зазубрины этого зубца в одном отведении.
При атриовентрикулярной блокаде нарушается проведение импульсов от предсердий к желудочкам, при этом выделяются полная и неполная блокады. При атриовентрикулярной блокаде 1-й степени интервал P—Qудлинен больше возрастной нормы. При блокаде Мобитца 1-го типа на ЭКГ постепенно удлиняется интервал P—Q, желудочковый комплекс Q— Т периодически выпадает (блокада с периодами Венкебаха—Самойлова), после очередного зубца Р отсутствует комплекс Q— Т. При блокаде Мобитца 2-го типа на ЭКГ периодически выпадает комплекс Q— Г при одинаковой величине интервала Р— Q (нормальный или удлиненный). При полной блокаде на ЭКГ отмечается независимая друг от друга деятельность предсердий и желудочков: расстояния между зубцами Р— Р равны, интервалы R—R также равны, но их продолжительность значительно больше, чем Р—Р. Предсердия сокращаются под влиянием импульсов синусного узла. Форма желудочкового комплекса Q— Т определяется местом рождения импульсов (атриовентрикулярное соединение, ножки пучка Гиса и др.).
Внутрижелудочковая блокада (блокада пучка Гиса и его разветвлений). Комплекс QRSи зубец Г изменяются в результате асинхронного возбуждения желудочков, связанного с нарушением проведения импульса по ножкам пучка Гиса. На ЭКГ комплекс QRS уширен, увеличен его вольтаж, зубцы зазубрены, зубец Г уширен и имеет дискор-дантное комплексу QRS направление.
ЭКГ при нарушении проводимости:
а — синусовый ритм;
б — атриовентрикулярная блокада 1 степени;
в — атриовентрикулярная блокада 2 степени;
г — атриовентрикулярная блокада 3 степени;
д — полная атриовентрикулярная блокада;
е— синдром Вольффа—Паркинсона— Уайта (WPW-синдром);
ж— полная блокада правой ножки пучка Гиса;
з — неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
и — полная блокада левой ножки пучка Гиса
При полной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ продолжительность комплекса QRS больше 0,1 с; комплекс QRS в отведениях V,_2 имеет вид rSR,, rSrt, RSR, или М-образный; время внутреннего отклонения удлинено до 0,04 с и более; зубец S в отведениях I, V5_6 уширен и часто зазубрен; электрическая ось сердца отклонена вправо; зубец Т и интервал S— Гдискордант-ны конечной части комплекса QRS, сегмент ST снижен, зубец Г отрицательны и в отведениях III, V , сегмент ST приподнят, зубец Т положительный в отведениях I, aVL, V,_6.
Для неполной блокады правой ножки пучка Гиса в отведениях V, 2 характерна форма желудочкового комплекса rRp rSRr RSRr длительность комплекса QRS не превышает возрастной нормы.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ характеризуется следующими признаками: продолжительность комплекса QRS больше 0,1—0,12 с, комплекс QRS в отведениях I, aVL, V5_6 имеет вид rRp в отведениях Vt_2—rS или QS; сегмент ST и зубец Т смещены в направлении, противоположном основному отклонению комплекса QRS, электрическая ось сердца отклонена влево, время внутреннего отклонения в отведениях V._6 более 0,05 с.
При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса комплекс QRS слегка уширен (не более 0,1 с), электрическая ось сердца отклонена влево, время внутреннего отклонения в отведениях V5_6 более 0,05 с, на восходящей части зубца R имеется излом.
При блокаде левой передней ветви пучка Гиса на ЭКГ электрическая ось сердца отклонена влево (от минус 30 до 90°), отмечаются высокий зубец R в отведениях I, aVL и глубокий зубец S в отведениях II, III, aVF, нормальный или слегка уширенный комплекс QRS.
Блокада левой задней ветви пучка Гиса на ЭКГ характеризуется отклонением электрической оси сердца вправо при отсутствии признаков гипертрофии правого желудочка или других кар-диальных или экстракардиальных причин, высоким зубцом R в отведениях II, III, aVF и глубоким зубцом S в отведениях I, aVL.
Возможны комбинированные нарушения проводимости по правой и левой ножкам, а также ветвям левой ножки пучка Гиса.
Периферические, или терминальные, блокады (блокада волокон Пуркинье) у детей практически не встречаются.
Комбинированные аритмии. Парасистолия — это нарушение ритма, в основе которого лежит существование двух независимых друг от друга очагов образования импульса. Водителем основного ритма является обычно синусный узел. Эктопический очаг располагается чаще всего в желудочках, очень редко—в АВ-соединении или предсердиях. В зависимости от этого различаются желудочковые, атриовентрикулярные, предсердные парасистолы. Парасистолы могут регистрироваться на фоне мерцательной аритмии, могут сочетаться с желудочковыми экстрасистолами, блокадой ножек пучка Гиса. Чаще всего парасистолы одиночные, изредка трансформируются в желудочковую тахикардию.
Электрокардиографическими признаками парасистол являются:
1) непостоянство предэктопического интервала (расстояние между зубцом R парасистолы и R предшествующего нормального сокращения), разница между предэктопическими интервалами в различных сокращениях превышает 0,06 с;
2) появление комбинированных желудочковых сокращений; желудочки сокращаются при этом под влиянием импульса из обоих очагов; комбинированный желудочковый комплекс представляет собой нечто среднее между нормальным и парасистолическим; волна Р положительна и располагается на близком расстоянии от R;
3) интервалы между отдельными парасистолами находятся в определенной математической зависимости: длинные интервалы кратны самому короткому.
Ишемия миокарда, особенно субэндокардиальной области, которая хуже всего снабжается кровью, часто встречается у детей при тяжелой общей гипоксемии, тяжелом стенозе устья аорты и легочного ствола, коронарной недостаточности. Для ишемии миокарда характерны патологическое снижение сегмента ST более чем на 2 мм от исходного уровня при длительности его более 0,08 с либо наклон ST вниз с инверсией зубца Т (снижение сегмента ST или его подъем на 1 мм в стандартных отведениях или на 2 мм в грудных отведениях может наблюдаться у здоровых детей). Аналогичные наблюдаемым при ишемии миокарда изменения сегмента ST могут быть при миокардите, перикардите, тяжелой гипертрофии левого и правого желудочка.
Диагностика нарушений ритма. Клинические проявления аритмий неспецифичны, иногда вообще не выражены или проявляются в стертой форме, и диагноз устанавливается лишь на основании данных ЭКГ. Дети чаще всего предъявляют жалобы на сердцебиения, перебои в сердце, чувство «замирания», «остановки» сердца. Важны указания на внезапное начало сердцебиения и такое же внезапное окончание приступа. Предположение о возможности аритмии может возникнуть при приступах головокружений, синкопальных состояниях, наблюдаемых при брадикардии (синусовая брадикардия, синоатриальные блокады, атриовентрикулярные блокады 1—3-й степени).
Объективные признаки выявляются при исследовании частоты и характера пульса и аускультации сердца. В частности, изменяются такие свойства пульса, как частота (частый или редкий пульс), ритм (неритмичный), величины пульса (пульсовые волны различной величины), определяется дефицит пульса — не все пульсовые волны доходят до периферии. Аускультативно выявляются также нарушения ритма сердечных сокращений, изменение громкости тонов (различная громкость).
Многие аритмии могут не влиять на самочувствие ребенка, не обнаруживаются при объективном обследовании и выявляются часто случайно при проведении электрокардиографии. В то же время жалобы на аритмию могут быть субъективными и не сопровождаться какими-либо объективными данными и изменениями ЭКГ.
Верификация диагноза аритмии проводится при электрокардиографии (регистрация ЭКГ с длительной записью в отведениях I, Vj и V3, где хорошо регистрируется зубец Р). По показаниям осуществляются регистрация ЭКГ с чреспищеводным и внутрипредсердным отведениями, холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование и электрография атрионодальной проводящей системы. В ряде случаев для установления генеза аритмий необходимо проведение целого ряда дополнительных исследований:
1) изучение анамнеза, семейной и наследственной отягощенности с целью установления возможных причин аритмии;
2) комплексное исследование сердечно-сосудистой системы с целью установления объективных симптомов поражения сердца, оценки внутрисердечной гемодинамики (ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, реокардиография и др.); ферментная диагностика (исследование ферментов и изоферментов — ЛДГ и ЛДГ,, КФК, МВ-КФК и др.);
3) исследование функциональной способности и резервов кардиореспираторной системы: тесты с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), клиноортостатическая проба, кардиоинтервалография, лекарственные пробы (атропиновая, с обзиданом, калиевая и др.).
4) комплексная оценка параметров вегетативного и психологического статуса ребенка (тест Люшера, Кеттелла и др.), проведение нейрофизиологических исследований (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ), краниографии.