Остеомиелит
Из гнойно-воспалительных заболеваний детского возраста остеомиелит является самым грозным и, к сожалению, довольно распространенным заболеванием.
Он представляет собой гнойное воспаление костного мозга. Процесс быстро переходит на саму кость, разрушая и буквально «разъедая» ее, поэтому неудивительно, что в старину в народе это заболевание называли «костоеда».
При остеомиелите воспаление возникает в результате проникновения микробов в костный мозг из крови, то есть сначала бактерии попадают в кровь, возникает так называемая бактериемия, а затем с током крови заносятся в кость, вызывая воспаление костного мозга. Именно с этим обстоятельством связано очень тяжелое течение остеомиелита и то, что заболевание носит название «гематогенный остеомиелит», то есть «возникающий из зараженной крови». В кровь же микробы проникают через поврежденную кожу, слизистые оболочки, а у новорожденных и детей грудного возраста — через пупочную ранку. Иногда причиной остеомиелита могут стать гнойно-воспалительные заболевания близко лежащих (к кости) мягких тканей или органов — фурункулы, панариции, потертости, мозоли и т. д.
Существует несколько форм остеомиелита. Самая легкая, если можно так выразиться, — это местная, когда воспалительный процесс сосредоточен только в кости. Соответственно при тяжелых формах — септико-пиемической и токсической на первый план выступают общие симптомы. Особенно тяжело протекает токсическая форма, при которой иногда стремительно развивается так называемый эндотоксический шок. Спасти ребенка при этом удается не всегда, поскольку развитие шока может быть молниеносным. Из сказанного понятно, что только своевременная диагностика и соответствующая квалифицированная помощь могут предотвратить инвалидность, а порой и спасти ребенку жизнь.
Любая форма остеомиелита начинается с болей в пораженной конечности. Боли обычно очень интенсивные, ребенок не спит, плачет. Ребенок не может двигать больной рукой или ногой, при поражении нижней конечности — не может встать на ножку, а если встает, то чувствует боль, хромает. При внешнем осмотре в первые 3-4 дня больная конечность не изменена или мало изменена. Вскоре присоединяется высокая температура, которую не удается снизить никакими жаропонижающими средствами. При токсической форме высокая температура появляется с самого начала заболевания. Из-за выраженных общих симптомов остеомиелита: коллаптоидное состояние, бред, судороги, рвота и т. д. — не всегда удается легко выявить местный очаг. Как уже говорилось, ранняя диагностика и своевременное активное лечение остеомиелита может в прямом смысле спасти ребенку жизнь, поэтому любые боли в конечности в сочетании с повышением температуры являются показанием к самой срочной госпитализации ребенка в хирургическое отделение.
Лечение остеомиелита состоит из местного и общего. Первое заключается в пункции кости и введении в костномозговой канал антибиотиков, а общее — во введении антибиотиков непосредственно в кровь внутривенно и в массивной инфузионной и дезинтоксикационной терапии — внутривенном капельном вливании больших объемов лечебных жидкостей.
Грыжи
Если из экстренных операций у детей по частоте на первом месте стоит аппендэктомия — операция удаления воспаленного червеобразного отростка, то основным и наиболее частым поводом для плановых операций у детей являются грыжи.
Что же такое грыжа? Для того чтобы это ясно понять, кратко остановимся на строении брюшной стенки. Брюшная стенка у человека состоит из нескольких слоев: кожи, подкожной клетчатки, плотного сухожильного листка — апоневроза (фасции), мышц и брюшины. Пристеночный листок брюшины как бы «выстилает» изнутри всю брюшную полость. Еще во внутриутробном периоде в брюшной стенке формируются отверстия, которые к рождению ребенка или вскоре после него полностью зарастают, как, например, пупочное кольцо, либо так суживаются, что пропускают только те органы, которые в норме должны проходить через это отверстие. Примером второго вида отверстий является паховый канал, его внутреннее и наружное кольцо. К рождению он суживается настолько, чтобы «пропускать» у мальчиков лишь семенной канатик с сопровождающими его кровеносными сосудами, а у девочек — круглую связку матки. Если эти отверстия не зарастают или остаются широкими, то может возникать паховая грыжа. Таким образом, грыжа представляет собой выпячивание внутренних органов брюшной полости, чаще кишок, вместе с пристеночным листком брюшины. Отверстие, через которое происходит выпячивание, называется грыжевыми воротами, «выпячивающиеся» внутренности — грыжевым содержимым, а листок брюшины — грыжевым мешком.
Чаще всего у детей возникают пупочные и паховые (у мальчиков — пахово-мошоночные) грыжи, которые существенно различаются между собой.
Пупочные грыжи
Пупочные грыжи, по сравнению с паховыми, более безопасны. Во-первых, потому что они в большинстве случаев исчезают самостоятельно, то есть пупочное кольцо со временем само суживается и совсем исчезает, при этом никакого хирургического лечения не требуется. Во-вторых, при пупочных грыжах практически не бывает осложнений.
Поставить диагноз пупочной грыжи не представляет труда даже для родителей ребенка: у малыша, подобно пузырю, выпячивается пупок, а если на него осторожно надавить, то выпячивание легко вправляется в брюшную полость. При этом можно ощутить, как под пальцами «урчат» вправляемые в брюшную полость кишечные петли. Пальцем также хорошо ощущается небольшое круглое отверстие в центре брюшной стенки. Как уже было сказано, пупочная грыжа имеет свойство самопроизвольно исчезать. Правда, такое самоизлечение иногда происходит медленно, на протяжении первых двух и более лет. Для быстрейшего выздоровления от пупочной грыжи ребенка надо чаще выкладывать на живот и делать ему массаж живота. Эти мероприятия направлены на укрепление мышц брюшной стенки и закрытие грыжевого отверстия.
Если пупочная грыжа большая, то можно, вправив ее, стянуть над ней кожу в поперечном направлении полоской пластыря. В первый раз это должен сделать врач. Для этого берут широкий (4 см) и длинный пластырь, чтобы наложить его полоску поперек всей передней брюшной стенки. Заклеивание грыжи в виде крестика, да еще с монетой делать не следует. Пластырь держат не меньше 10 дней, причем ребенка можно купать, и никаких ограничений ни в уходе, ни в питании быть не должно. В дальнейшем может понадобиться повторное наложение пластыря. Такую повязку следует сочетать с массажем и лечебной гимнастикой.
На приеме у хирурга
При описанном консервативном лечении исчезает большинство пупочных грыж. Однако в очень редких случаях приходится производить операцию. Операция необходима в том случае, когда пупочная грыжа сохраняется до 4-5 лет. Иногда может потребоваться хирургическое лечение и у совсем маленьких детей, если грыжа и грыжевые ворота больших размеров и не сокращаются, несмотря на проводимое консервативное лечение.
При операции по поводу пупочной грыжи делается маленький полукруглый разрез под пупком, органы вправляются в брюшную полость, и пупочное кольцо ушивается. Обычно следов разреза практически не остается пли их совсем не видно.
Паховая грыжа
Паховая грыжа представляет собой выпячивание внутренних органов, которые выходят из брюшной полости через паховый капал и оказываются под кожей в паховой области, а у мальчиков иногда опускаются в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. При паховой грыже наружное отверстие (кольцо) пахового канала расширено и не способно сузиться самостоятельно, в отличие от пупочного кольца. Вместе с тем, паховый канал не может и не дол жен полностью закрываться, так как у мальчиков в нем проходит семенной канатик с сопровождающими его сосудами, а у девочек — круглая связка матки. Следовательно, при паховой грыже самоизлечение невозможно. Более того, при паховой грыже может возникнуть такое грозное осложнение, как ущемление, когда выпятившиеся органы зажимаются в области грыжевых ворот и не могут вправиться обратно в брюшную полость. В ущемленных органах нарушается кровообращение, поскольку сосуды сдавлены и кровь по ним не поступает к органам. Если с начала ущемления прошло более 24 часов, может начаться омертвение ущемленных органов (некроз), и тогда орган придется удалить. Чаще всего ущемляются кишечные петли, а у девочек — маточная труба и яичник. Тяжелые последствия такого осложнения очевидны, вот почему паховая грыжа должна быть устранена оперативным путем.
Операция при паховой грыже заключается во вправлении органов в брюшную полость, иссечении грыжевого метка и ушивании грыжевых ворот. У девочек грыжевые ворота ушиваются полностью, а у мальчиков только суживаются, выполняется пластика пахового канала так, чтобы и канал и его наружное кольцо (грыжевые ворота) могли свободно, не сдавливая, пропускать семенной канатик и кровеносные сосуды.
В каком возрасте лучше всего делать операцию при паховой грыже? Оперируют детей с этим заболеванием в возрасте 6-12 месяцев. Почему хирурги выбирают такие сроки? При паховой грыже очень опасно ущемление, что более вероятно, когда ребенок начинает вставать. Когда малыш переходит в вертикальное положение, вероятность выхода внутренних органов через грыжевые ворота возрастает, и они труднее вправляются обратно. Этим и объясняется необходимость операции до того, как ребенок начнет вставать и ходить. При очень больших размерах грыжи операция может быть сделана еще раньше. У недоношенных детей любые грыжи, в том числе и паховые, бывают значительно чаще и больше по размерам, чем у доношенных. Если недоношенный ребенок находится в больнице на «доращпва-нии» пли по любому другому поводу, многие хирурги считают, что их следует прооперировать по поводу паховой и пупочной [-рыжи как можно раньше, не дожидаясь возраста 6 месяцев при паховой грыже или 4-5 лет при пупочной грыже. Мы придерживаемся такой же тактики.
Операции при паховых грыжах у мальчиков в настоящее время делаются в основном лапароскопически, если в больнице есть соответствующее оборудование и специалисты. У девочек операция пахового грыжесечения очень непродолжительная, поэтому многие детские хирурги предпочитают выполнять ее открытым способом, делая при этом очень маленький разрез с наложением косметического шва или скобок, которые практически не оставляют следов.
При ущемлении паховой грыжи показана срочная операция, которая позволяет предотвратить развитие нарушений кровообращения в ущемленных органах. Ущемление проявляется довольно отчетливо: ребенок начинает резко приступообразно беспокоиться, при этом выпячивание в паховой области не исчезает, а при поглаживании и попытках нежного вправления грыжа не только не «уходит» в брюшную полость, но ребенок начинает еще больше беспокоиться.
Ущемление паховой грыжи требует немедленной госпитализации ребенка и оперативной помощи.
Заканчивая разговор о грыжах, нельзя не остановиться еще на одном вопросе, тесно связанном с грыжами у детей. Врачам, как и многим людям, не имеющим отношения к медицине, известно, что нередко родители, бабушки с дедушками обращаются к знахарям или просто к «бабушкам», которые «заговаривают» грыжи. Надо сказать, что особенно «успешно» такие «специалисты» заговаривают пупочные грыжи, поскольку они в большинстве случаев проходят самостоятельно, поэтому в таких случаях если пет пользы от этих «заговоров», то хотя бы нет и вреда. А вот когда заговаривают паховые грыжи, то может создаться впечатление эффективности заговора, поскольку паховые грыжи и сами по себе то появляются, особенно когда ребенок кричит, то временно исчезают в периоды, когда ребенок спокоен и органы сами вправились или «ушли» в брюшную полость. Однако, как было сказано выше, паховые грыжи не могут исчезать без операции, и обманчивое впечатление, что грыжу успешно заговорили, может только отсрочить оперативное вмешательство либо ребенка придется оперировать в срочном порядке уже по поводу ущемления. Вряд ли стоит кого-либо убеждать в пользе того, что всегда лучше оперировать ребенка в плановом порядке, чем экстренно по поводу опасного для жизни ущемления.
Ангиомы и пигментные пятна
Термин «ангиома» означает «сосудистая опухоль», хотя к истинным опухолям ангиомы никакого отношения не имеют. Это очень важно подчеркнуть, поскольку отношение к опухолям большинства людей сопряжено со страхом. Ангиомы, являясь доброкачественными образованиями, связанными с врожденной патологией, занимают промежуточное положение между сосудистыми опухолями и пороками или аномалиями развития. Ангиомы делятся на гемангиомы, при которых поражаются кровеносные сосуды, и лимфангиомы — поражение лимфатических сосудов.
Если лимфангиомы относительно редко встречаются у детей, то гемангиомы и пигментные пятна — самые распространенные виды поражения кожи. Трудно найти человека, в том числе и ребенка, у которого не нашлось хотя бы одного пигментного пятнышка.
Гемангиомы
Гемангиомы — наиболее часто встречающиеся в детском возрасте сосудистые «опухоли» и самые распространенные врожденные аномалии у человека вообще. Гемангиомы бывают разнообразны по видам: от звездчатых до так называемых кавернозных. Если первые представляют собой маленькое красное пятнышко-точечку с расходящимися радиально в виде звездочки капиллярами, то кавернозная гемангиома выступает над кожей ярко-красным, иногда темно-лиловым образованием, порой весьма больших размеров. Иногда гемангиома «прячется» глубоко под кожей, приподнимая ее в виде небольшого холмика. Разнообразны не только виды гемангиом, но и их размеры и локализация. Располагаться гемангиома может на любом участке тела, лице, волосистой части головы, конечностях и даже на слизистых оболочках глаз, рта, половых органов.
Являясь врожденной патологией, гемангиома видна уже у новорожденного ребенка. Дальнейшее развитие ее непредсказуемо: одни гемангиомы быстро самостоятельно исчезают, другие сначала увеличиваются, иногда довольно стремительно, но затем могут либо вдруг самостоятельно исчезнуть, несмотря на первоначальное увеличение в размерах, либо просто остановиться в росте.
Из кавернозной гемангиомы может начаться, особенно при травме, кровотечение, иногда очень сильное. Из других осложнений гемангиом можно назвать изъязвление и инфицирование. Особенно часты осложнения при локализации гемангиомы на слизистых, в области половых органов, в местах постоянного травмирования — на шее, в локтевых сгибах и т. д.
Дети с гемангиомами должны наблюдаться у хирурга. В связи с высокой частотой гемангиом у детей в больших городах существуют специальные центры или кабинеты при городских поликлиниках, специализирующиеся на лечении гемангиом у детей. Лечение определяется видом гемангиомы, ее локализацией, потенциальной возможностью развития осложнений, возрастом ребенка, ее развитием — уменьшением или увеличением гемангиомы с течением времени и многими другими факторами. Выбор метода лечения определяется результатами самого тщательного клинического обследования с использованием различных диагностических методов. В доступной форме врач должен объяснить родителям план лечения, в том числе рассказать о возможных вариантах естественного течения гемангиомы.
Чаще всего врач просто осуществляет наблюдение за естественным развитием гемангиомы, поскольку большинство гемангиом самостоятельно подвергаются обратному развитию, не оставляя после себя никаких косметических или иных последствий. Если гемангиома склонна к исчезновению, то происходит это чаще всего к 5-6 годам (иногда раньше), соответственно до школы не следует торопиться с операцией, особенно если есть признаки регрессии (исчезновения) гемангиомы. Эти признаки следующие: гемангиома уплощается и все меньше выступает над кожей, бледнеет, уменьшается в размерах и др. Однако иногда невозможно ждать самоизлечения гемангиомы, например, при ее локализации в таких областях, где гемангиома подвергается постоянному травмированию или нарушает функцию близлежащих органов (например, располагается на веке, закрывая глаз). В этих случаях детские хирурги или специалисты по лечению гемангиом избирают наиболее подходящий метод лечения.
В настоящее время применяются следующие виды лечения: электрокоагуляция; склерозирующая терапия — введение специальных растворов, которые вызывают спадение стенок кровеносных сосудов; короткофокусная рентгенотерапия — воздействие только на гемангиому, без влияния на весь организм ребенка; эмболиза-ция — введение в сосуды специальных жидкостей, которые закупоривают просвет сосудов; лазерная терапия; компрессия, в том числе и пневматическая — наложение давящих повязок. Хирургическое лечение, то есть удаление гемангиомы, используется редко, а если и применяется, то, как правило, в сочетании с другими, выше перечисленными методами.
Лимфангиомы
Лимфангиома — расширение сплетений лимфатических сосудов — имеет вид возвышающегося округлого образования, кожа над которым не изменена. Чаще всего лимфангиомы локализуются в области шеи, имеют большие размеры и не только видны сразу при рождении ребенка, но и вызывают очень большие проблемы, сдавливая такие важные органы, как трахея, пищевод, сосуды и т. д.
Лечение лимфангиом, в отличие от гемангиом, преимущественно хирургическое. Если лимфангиома обнаружена сразу при рождении, имеет большие размеры и расположена в области шеи, операция производится в периоде новорожденное. При выявлении лимфангиом небольших размеров у ребенка старшего возраста операцию производят в плановом порядке, как только поставлен точный диагноз.
Пигментные пятна (невусы)
Пигментные пятна могут быть очень разнообразны по размерам, локализации, окраске, характеру поверхности. Иногда невус имеет вид плоского или возвышающегося небольшого коричневого пятна диаметром до 1 см. Цвет пигментных пятен варьирует от светло-коричневого до очень темно-коричневого и даже черного. Иногда поверхность невуса покрыта волосами. Пигментные пятна могут быть единичными и множественными, разных размеров. Иногда невус занимает огромную площадь: всю спину, целую конечность или как бы оборачивается вокруг тела в виде широкого пояса.
Хорошо известно, что наличие невусов является серьезным фактором риска в отношении возможности развития злокачественной опухоли кожи — меланомы, поэтому любой невус должен быть удален. Хирургическое лечение — основной метод борьбы с пигментными пятнами. При больших размерах невуса приходится производить операцию в несколько этапов, иногда используя кожную пластику — пересадку кожи.