Показатели нормального суточного ритма мочеиспусканий у детей
Пол | Возраст, лет | Количество мочеиспусканий | Эффективный объем мочевого пузыря, мл |
Девочки | 4-7 | 6 | 60-260 |
8-11 | 5 | 35-250 | |
12-14 | 4 | 100-300 | |
Мальчики | 4-7 | 5 | 40-160 |
8-11 | 5 | 30-290 | |
12-14 | 4 | 30-340 |
Здоровый ребенок в возрасте от 6 месяцев до 1 года начинает ощущать позыв на мочеиспускание и пытается как-то сообщить об этом родителям. Внимательные родители замечают изменение поведения ребенка. С этого возраста целесообразно начинать обучение ребенка гигиеническим навыкам — мочиться в горшок. Мудрые матери с рождения начинают приучать ребенка к опрятности, высаживая его с голой попой между ног через определенные интервалы времени. У большинства детей формируются навыки опрятности к 6 месяцам, но они непостоянны. Способность задерживать мочеиспускание при наполненном мочевом пузыре устанавливается только к 3—4 годам. Этому способствует правильное воспитание. Регулярное недержание мочи после 3—4 лет считается патологией и называется энурезом.
Нередко недержание мочи сочетается с недержанием кала — энкопрезом.
Причинами возникновения нарушений акта мочеиспускания могут быть: заболевания головного или спинного мозга (опухоли" травмы, инфекции, сосудистые изменения), психические заболевания, невроз, врожденные пороки развития мо-чевыделительной системы, также имеет значение генетическая предрасположенность. Поэтому ребенок с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и энкопрезом должен быть проконсультирован невропатологом, а при необходимости — и проктологом.
Дети с любыми расстройствами акта мочеиспускания требуют специального обследования. Наряду с общепринятыми методами обследования необходимы так называемые функциональные исследования мочевого пузыря. К уродинамическим тестам относятся урофлоуметрия, измерение внутрипузырного давления и т. д. В некоторых случаях бывает необходима компьютерная томография позвоночника. Эффект лечения зависит от того, насколько точно определена причина расстройств мочеиспускания.
Дисметаболическая (обменная) нефропатия
В последнее время у детей все чаще встречаются нарушения обмена, которые приводят к повышенному выведению с мочой различных солей — оксалатов, ура-тов, фосфатов и др. Этому способствуют загрязнение окружающей среды, употребление в пищу продуктов с химическими добавками, а также наследственные факторы. Дети с обменной нефропатией имеют повышенный риск образования мочевых камней.
Для детей с метаболическими нарушениями характерна задержка жидкости в организме, что проявляется отечностью век, уменьшением количества выделяемой мочи, колющими болями в пояснице. Часто наблюдаются зуд, боль и покраснение в области наружных половых органов. Моча мутная, с осадком, на стенках горшка образуется трудно смываемый налет.Для уточнения диагноза врач назначает исследование суточного выделения солей с мочой. Мочу собирают следующим образом. Первое утреннее мочеиспускание не учитывают. Все последующие порции мочи, включая утреннюю порцию следующего дня, сливают в одну банку, которую хранят в прохладном месте. Утром измеряют общее суточное количество мочи, хорошо перемешивают, затем отливают 200 мл для анализа.
При лечении обменной нефропатии, помимо приема лекарственных препаратов, требуется соблюдение диеты, особенности которой зависят от характера солей (табл. 2). Рекомендуется значительно увеличить объем потребляемой жидкости. В качестве питья можно использовать отвары сухофруктов, отвар овса — 2 столовых ложки неочищенного овса нужно вымыть, залить стаканом воды и кипятить на медленном огне в течение 10 минут, затем настаивать в термосе 4 часа, процедить и пить, в зависимости от возраста, до одного стакана в день. Из минеральных вод при оксалатах лучше использовать слабощелочные: боржоми, славяновскую, смирновскую. При уратных солях — джермук, боржоми, истису. Если в анализах мочи определяют фосфаты, щелочные минеральные воды противопоказаны.
Диета при лечении обменной нефропатии
Характер солей | Продукты | ||
разрешаются | ограничиваются | исключаются | |
Оксалурия | Брюссельская, цветная, белокочанная капуста, абрикосы, бананы, бахчевые, груши, тыква, огурцы, горох, все виды круп, белый хлеб, растительное масло.Периодически — картофельно-капустная диета.Картофельно-капустная диета. | Морковь, зеленая фасоль, цикорий, лук, помидоры, крепкий чай, говядина, курица, заливное, печень, треска, смородина, антоновские яблоки, редис | Шоколад, свекла, сельдерей, шпинат, щавель, ревень, петрушка, экстрактивные вещества (бульоны) |
Уратурия | Молочные продукты в первую половину дня. Картофельно-капустная диета. Цветная и белокочанная капуста,крупы (гречневая, овсяная, пшенная, рис),фрукты, курага, чернослив, морская капуста,пшеничные отруби,сливочное и растительное масло, хлеб пшеничный, ржаной из муки грубого помола. Нежирное мясо и рыба —3 раза в неделю по 150 г старшим детям в отварном виде в первую половину дня | Горох, бобы, говядина, курица, кролик | Крепкий чай, какао,кофе, шоколад, сардины, печень животных, чечевица, свинина,субпродукты, жирна ярыба, мясные и рыбные бульоны |
| Фосфатурия | Масло сливочное, растительное, рис, манная крупа, макароны, мука высшего и первого сорта, картофель, капуста,морковь, огурцы, свекла, томаты, абрикосы, арбуз, груши, сливы, клубника, вишня | Говядина, свинина, колбаса вареная, яйцо, крупа кукурузная, мука второго сорта, молоко,сметана
| Сыр, творог, печень говяжья, мясо куриное, рыба, икра, фасоль, горох, шоколад,крупа овсяная, перловая, гречневая, пшенная |
В случае сочетанных метаболических нарушений диета назначается индивидуально.
Заболевания, требующие хирургического лечения
Современная хирургия и детская урология сделали огромные успехи в оперативном лечении врожденных и приобретенных заболеваний почек и мочевыводящих путей, а также мужских половых органов. Развитие детской урологии идет по пути усовершенствования и облегчения для больного не только методик диагностики, но и хирургического лечения. Главной целью является выздоровление.
Фимоз
Фимоз — это сужение отверстия препуциального мешка, при котором резко затруднено или невозможно выведение головки полового члена из препуциального пространства. Чтобы проверить, выводится ли головка пениса, необходимо большим и указательным пальцами обеих рук, без всякого усилия, аккуратно переместить кожу с головки в сторону корня полового члена. Если головка открылась полностью — все в порядке, вам не о чем беспокоиться, следует сразу же закрыть ее и проводить подобную процедуру только во время купания. Этим вы будете прививать ребенку гигиенические навыки опрятности.
В случаях, когда у ребенка старше 4—5 лет головка полового члена выводится не полностью или вообще не появляется через суженное отверстие крайней плоти, необходимо обратиться к детскому хирургу-урологу или андрологу, так как могут начаться гнойно-воспалительные осложнения — баланопостит.
Следует обратить внимание на то, раздувается ли препуциальный мешок при мочеиспускании, описать струю мочи — узкая или широкая, сплошная или прерывистая. Лечение фимоза хирургическое — обрезание крайней плоти. Это одно из древнейших оперативных вмешательств, которое приходится гораздо чаще делать не по медицинским, а по обрядовым показаниям по просьбе родителей. Сторонники операции обрезания крайней плоти считают данное вмешательство полезным как для мальчиков — с точки зрения их личной гигиены, так и для их будущих жен — для профилактики у них заболеваний женской половой сферы.
Гипоспадия
Гипоспадия — это врожденный порок развития уретры, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается на задней (обращенной к мошонке) поверхности пениса, на мошонке или на промежности. При этом отверстие часто бывает сужено, а половой член искривлен в виде крючка. Тяжелые формы этого врожденного заболевания часто сопровождаются признаками интерсексуальности или гермафродитизма. Иногда эти проявления настолько выражены, что даже врачи затрудняются в определении пола ребенка и обращаются за помощью к генетикам.
Если имеется сужение наружного отверстия уретры, то хирургическое лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза. Если мальчик мочится нормальной струей, обычно хирургическое исправление порока развития начинается с 3—5 лет. Лечение может быть много- или одиоэтапным и, как правило, удается получить хороший как функциональный, так и косметический результат.
Эписпадия
Эписпадия — это врожденный порок развития уретры и полового члена, который проявляется расщеплением органа по передней поверхности; наружное отверстие мочеиспускательного канала, соответственно, находится на спинке пениса. Существуют различные степени тяжести данного заболевания, зависящие от высоты расщепления уретры от наружного отверстия. Самые тяжелые формы сопровождаются недержанием мочи, но, к счастью, это встречается редко.
Порок развития встречается как у мальчиков, так и у девочек. Чем легче форма врожденного заболевания, тем лучше она поддается хирургическому лечению. При тяжелых формах эписпадии часто бывают недоразвитыми семенные пузырьки и предстательная железа. Поэтому несмотря на прекрасный функциональный и косметический результат оперативного лечения, такие мальчики, становясь мужчинами, редко становятся отцами.
Экстрофия мочевого пузыря
Экстрофия мочевого пузыря — это наиболее тяжелый порок развития мочевой системы. Представьте себе эписпадию, при которой расщепление продолжено на переднюю брюшную стенку и на переднюю стенку мочевого пузыря, когда отсутствуют кости таза, образующие лобок, а задняя стенка мочевого пузыря под действием внутрибрюшного давления выпячивается наружу. К счастью, экстрофия мочевого пузыря встречается довольно редко.
При соответствующей подготовке и опыте диагноз этого порока развития мочевого пузыря можно поставить на ранних сроках внутриутробного развития. Дети с экстрофией мочевого пузыря в ряде случаев — пожизненно тяжелые инвалиды, требующие постоянного ухода. Часто родители отказываются от этих детей. Поэтому судьбу беременности с подобной патологией необходимо обсудить совместно с акушером и детским урологом.
Лечение экстрофии мочевого пузыря проводят по нескольким направлениям, зависящим от степени тяжести болезни. Оно направлено на создание резервуара для мочи, который имел бы достаточную емкость и который можно произвольно опорожнять. В самых благоприятных случаях делают пластику мочевого пузыря и уретры местными тканями. В более тяжелых ситуациях приходится отводить мочу в кишку, хотя мы по возможности избегаем подобных вмешательств, дабы не объединять мочевые и каловые пути.
Наконец, в последние годы мы создаем искусственный мочевой пузырь из кишки, который можно произвольно опорожнять либо через уретру, либо через катетеризуемую стому из червеобразного отростка, один конец которого вшит в мочевой пузырь, а второй выведен в пупок и практически незаметен. Оперативное лечение, как правило, многоэтапное и начинается с периода новорожденности.
Заболевания наружных половых органов у мальчиков
Среди хирургических заболеваний наружных половых органов у мальчиков наиболее часто встречаются водянка яичка, крипторхизм — неопущение яичка и варикоцеле. Чем же опасны эти заболевания, как заподозрить их наличие, когда и как лечат детей с такими отклонениями? Эти и многие другие вопросы, касающиеся мужской половой сферы, решают специалисты относительно новой профессии — андрологии. Андролог является и хирургом, и урологом, но еще более узкой направленности. Широкое распространение заболеваний половых органов среди мальчиков, влияние этих болезней на мужское бесплодие, а также связанное с этим, наряду с другими причинами, падение рождаемости в стране привели к тому, что скоро во всех подростковых поликлиниках будут работать врачи-андрологи.
Водянка яичка — это скопление жидкости между оболочками яичка, которое проявляется увеличением одной или обеих половин мошонки. Чаще всего водянка является следствием какого-либо заболевания яичка, иногда порок развития скрыт в течение длительного времени и проявляется после того, как ребенок накричится или наплачется, то есть после сильного повышения внутрибрюшного давления. В любом случае яичко страдает тем сильнее, чем больше или напряженнее водянка.
У некоторых мальчиков заболевание проходит самостоятельно, чем успешно пользуются разного рода колдуны и заговорщики. Уролог обычно наблюдает детей с водянкой яичка до 3 лет, если нет увеличения или напряжения водяночной опухоли. При отсутствии положительных изменений после трехлетнего возраста проводят оперативное лечение.
При обнаружении водянки яичка необходимо обратиться к урологу, поскольку заболевание может быть проявлением не только врожденной аномалии семенного канатика, но и таких серьезных заболеваний, как воспаление или опухоль яичка.
Крипторхизм, или неопущение яичка, — тоже врожденное заболевание, которое характеризуется отсутствием одного или обоих яичек в мошонке. В процессе внутриутробного развития яички опускаются из брюшной полости в мошонку через паховые каналы.
Задержка этого процесса происходит по разным причинам. Наиболее вероятными являются:
— гормональная недостаточность — недоразвитие мужских половых желез;
— какое-либо механическое препятствие на пути следования яичка от места его закладки в мошонку.
Определение причины болезни помогает врачу правильно выбрать тактику лечения. Сегодня существует много различных способов хирургического лечения данного заболевания, и опытный уролог выберет тот единственный, который подходит вашему ребенку. Необходимо переместить яичко на его законное место в возрасте от двух до четырех лет, поскольку именно в этом возрасте начинается активная подготовка клеточных структур семенной железы к выполнению своего основного предназначения. Кроме того, не опущенные яички могут поражаться опухолью, а это опасно не только для здоровья, но и для жизни пациента.
Варикоцеле — это заболевание венозных сосудов семенного канатика, но поскольку страдает «урологический орган», то и лечением данной патологии занимаются урологи. Варикоцеле может быть самостоятельным заболеванием или симптомом другого, более серьезного поражения почки, а точнее — почечной вены. По некоторым данным, треть мужского бесплодия обусловлена этим заболеванием.
Варикоцеле сродни варикозной болезни нижних конечностей. Узлы расширенных вен заполняют левую половину мошонки в виде тестовидной безболезненной массы кверху от яичка. Диагноз ставят на профилактическом осмотре в 12—14 лет, или мальчики сами обнаруживают у себя проявления асимметрии мошонки.
Лечение варикоцеле — только хирургическое. Среди врачей и ученых до настоящего времени нет единого мнения относительно сроков и методов оперативного вмешательства, существует великое множество вариантов хирургического лечения варикоцеле: от модных лапароскопических до малотравматичных эндоваскулярных. Совет врача-специалиста окажет неоценимую услугу в выборе способа операции для вашего ребенка.
Все перечисленные состояния не входят в раздел неотложной хирургии, поэтому сроки обращения к врачу существенно не влияют на исход заболевания.
Острые заболевания органов мошонки
Необходимо особо подчеркнуть важность незамедлительного осмотра специалиста при так называемых острых заболеваниях органов мошонки. К ним относятся: воспаление яичка и его придатка, заворот яичка, заворот подвеска яичка или придатка, инфаркт или травматические повреждения органов мошонки. Промедление грозит потерей яичка.
Катастрофа в мошонке может случиться в любом возрасте. Прежде всего она проявляется болью. Если мальчик достаточно взрослый, он может указать на больное яичко, однако часто дети не способны точно указать на место болевых ощущений и жалуются на боли в животе. Это обстоятельство может ввести в заблуждение не только родителей, но и некоторых врачей. Больное яичко, как правило, увеличено, болезненно при ощупывании. Соответствующая половина мошонки отечная, покрасневшая. Чем раньше родители обратятся к врачу, тем больше шансов сохранить яичко.
Болезни почек и мочеточников
Особое место в детской урологии занимают болезни почек и мочеточников. Среди них наиболее часто встречаются такие, как гидронефроз, уретерогидронефроз. Их называют обструктивные заболевания, так как в основе лежат разные причины, нарушающие нормальный отток мочи. Чаще всего это врожденные сужения мочевыводящих путей или закупорка камнем.
Заболевания опасны тем, что на почве повышения давления внутри мочевых путей выше места сужения происходит их расширение в десятки раз, атрофия почечной ткани с потерей функции. При этом создаются благоприятные условия для развития инфекции и даже гнойного воспаления. Иногда ребенок уже рождается с той или иной стадией заболевания, его почки привыкли работать в стесненных условиях, поэтому порок развития может никак себя не проявлять в течение длительного времени.
Хирургическое лечение гидронефроза и уретерогидронефроза заключается в удалении суженного участка и восстановлении проходимости мочевых путей.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — наиболее частая причина хронического пиелонефрита и потери функции почки. ПМР — это патологический заброс мочи против естественного тока из мочевого пузыря в мочеточник. Это может быть обусловлено как недоразвитием самого мочеточника, так и повышением давления внутри мочевого пузыря по разным причинам. Диагноз ставят на основании цистографии — рентгеновского снимка мочевого пузыря, заполненного контрастным веществом.
Лечение ПМР зависит от вызвавшей его причины. Это может быть чисто хирургическое вмешательство, направленное на создание клапанного механизма в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь, или неоперативные методы снижения внутрипузырного давления.
В детской урологии хирургические методы лечения становятся все менее агрессивными, более щадящими и эффективными. В этом направлении работают ученые всего мира.
В заключение приведем высказывание выдающегося уролога современности академика Н. А. Лопаткипа: «Современному образованному человеку дико не представлять, пусть в общих чертах, сущность своего заболевания, непростительно не знать первые признаки тяжелых недугов, но горе — впасть в грех всезнайства и верхоглядства».
Заканчивая поверхностное знакомство с детской урологией и нефрологией, хотелось бы предостеречь читателя от иллюзии приобщения к тому, что называется врачеванием, которое возможно только при удачном сочетании опыта, знаний, умений, накопленных не одним поколением врачей.